יותר מעשור היה ניתוח טבעת לניתוח הנפוץ ביותר בישראל, ועד 2004 היה זה הניתוח היחיד לטיפול בהשמנה חולנית. על כן, אנו עדים היום להרבה מנותחי "טבעת" שנכשלו או סובלים מסיבוכים אשר דורשים הוצאת הטבעת, וכמובן בעקבות כך - עולים במשקל.
הסיבה לכשלון מורכבת ממספר גורמים. אולי הגורם השכיח ביותר הוא חוסר התאמת הניתוח. כפי הידוע היום, לא לכל מועמד זהו הניתוח האופטימלי, יתר על כן, הוא מתאים למיעוט של מועמדים לניתוחי "קיצור קיבה". ניתוח טבעת עשוי להיות יעיל ביותר, אך מגבלותיו ידועות, ואחד התנאים להצלחה הוא משמעת עצמית גבוהה של המנותח, והקפדה על כללי אכילה נכונים. בתקופה שלא היתה אפשרות לבצע ניתוח אחר, כל מועמד המעוניין בניתוח עבר את הניתוח היחיד האפשרי(טבעת) . סיבה אחרת ?היא חוסר המצאות במעקב רפואי. המעקב מאפשר טיפול "תחזוקה", גילוי מוקדם של סיבוכים וטיפול בהם, והדרכה מתמדת. בהרבה מהמנותחים סיבוכים של הניתוח הובילו להוצאת הטבעת. אלה הם רוב הגורמים לשיעור גבוה של כשלונות של ניתוח הטבעת בישראל.
הרוב המכריע של מנותחי טבעת אשר עברו הוצאת הטבעת יזדקקו לפתרון ניתוחי נוסף. הפתרונות הניתוחיים הם רבים ותוצאותיהם שונות. אחת האפשרויות לטיפול היא מיקום הטבעת מחדש בעת הסיבוך (החלקה, חסימת הקיבה) או השתלת טבעת מחדש לאחר תקופה של החלמה, אך ניתוח זה דורש מיומנות גבוהה, וגם רבים המנתחים אשר לא תומכים בגישה זו.
אנו סיכמנו את נסיונינו בניתוחי חוזרים לאחר כשלון של ניתוח טבעת אשר הושתלה בשיטה לפרוסקופית, משני סוגים- טבעת גורטקס, קבועה, וטבעת מתכווננת. המטופלים אשר עברו ניתוחים של טבעת לא מתכווננת עם קוו סיכות (בשיטה פתוחה) לא נכללו. איתרנו 45 מטופלים אשר עברו ניתוחים חוזרים בשל כשלון של ירידה במשקל, סיבוכים של ניתוח טבעת, או חוסר סבילות. מתוך 45 האנשים הללו 38 חולים היו מנותחי טבעת מתכווננת, (שבדית או אמריקאית, או צרפתית), ו7 היו מנותחי טבעת לא מתכווננת (רצועת גורטקס).
הניתוחים החוזרים כללו:
1. ניתוח שרוול קיבה LSG Laparoscopic Sleeve Gastrectomy 18 חולים
2. ניתוח מעקף קיבה LRYGB -?18 חולים
3. ניתוח מעקף תריסריון עם הטייה ביליופנקריאטית (LBPD/DS ? Laparoscopic Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch ) 7 חולים
4. הטייה ביליופנקריאטית ללא מעקף תריסריון (LBPD ? Laparoscopic Biliopancreatic Diversion) 2 חולים
כל הניתוחים בוצעו בשיטה לפרוסקופית פרט למנותח אחד, בו הניתוח בוצע באופן פתוח.
מהנתונים ניתן היה לראות כי הBMI הכי גבוה לפני הניתוח היה בקבוצת אנשים שעברו ניתוח מעקף תריסריון, ואילו אחרי הניתוח, במעקב ממוצע קצת יותר משנה הירידה המירבית במשקל היתה גם בקבוצת חולים זו. כלומר הניתוח היעיל ביותר לצורך הורדת משקל נוספת אחרי כישלון של ניתוח טבעת הוא מעקף תריסריון.
כיוון שקיימות מספר אופציות לטיפול בכשליון של ניתוח טבעת ההחלטה על האופציה הנכונה היא ההחלטה החשובה ביותר. לכן יש חשיבות עליונה בכך שהכירורג ישלוט בכל הטכניקות הללו ויוכל להחליט באופן אובייקטיבי.
לכל אחת מהאופציות יש יתרונות וחסרונות, ואותם יש לשקול בעת ההחלטה.
לניתוח שרוול יתרונות ידועים היטב. זהו ניתוח פשוט לביצוע מבחינה טכנית, ודיכוי תאבון בתקופה הסמוכה לניתוח עוזרת בירידה במשקל. אך חסרונות הניתוח משמעותיים ביותר. שני חסרונות הם המכריעים, הראשון הוא הקושי בביצוע שרוול צר ובעל נפח קטן כפי שנעשה בניתוח שרוול קיבה בטולי (וזה משום שהניתוח מבוצע בקיבה מצולקת ומעוותת מניתוח טבעת), והשני הוא? העליה בסיכון של דליפה מאיזור העליון של הקיבה, בו היתה ממוקמת הטבעת (סיבוך הכי קשה ומסכן חיים). התוצאה של החסרון הראשון היא הירידה עוד יותר לא מספקת במשקל מאשר בניתוח הראשוני, וגם הירידה היא פחות אחידה בקרב מנותחים בניתוח חוזר מאשר בניתוח הבטולי.
היתרוות של ניתוח מעקף קיבה הם התוספת של תת ספיגה מתונה, והסיכון הנמוך יחסית לדליפה כאשר מבוצע בידיים מנוסות. החסרונות הם הסיכוי לירידה במשקל לא קונסיסטנטית והעדר אופציות יעילות נוספות במקרה של כשלון של הירידה במשקל.
לניתוחי הטייה ביליופנקריאטית עם או בלי מעקף תריסריון החסרון הגדול הוא המורכבות הגדולה של הניתוח וכתוצאה מכך העליה בסיכון לסיבוכים, והצורך במעקב ארוך טווח על מנת למנוע סיבוכים תזונתיים קשים שעלולים להתפתח כתוצאה מתת ספיגה. מעל לכל ספק הירידה במשקל היא מאוד קונסיסטנטית והמירבית מכל הניתוחים, עם שיעור כשלונות הנמוך ביותר. אלה גם הניתוחים ה"גמישים" מבחינת האופציות לתיקון בעתיד, הן במקרים של הירידה לא מספקת או להיפך, ירידה עודפת במשקל, על ידי שינוי של מידת התת ספיגה. גם השמירה על הירידה לטווך ארוך היא הטובה מכל האופציות.
שיקול נוסף בבחירת הניתוח החוזר, פרט לירידה במשקל, הוא גם העלמות המחלות הנלוות להשמנה. למשל שיעור ההחלמה מסוכרת על פי הניתוחים הוא כנ"ל:
שרוול קיבה 70-80%
מעקף קיבה: 70-80%
מעקף תריסריון: 97-99%
מכאן ברור שלחולה שסובל מסכרת עדיף לעבור פעולה עם שיעור החלמה גבוה יותר.
כמו בכל בחירה של ניתוח, יש תמיד לאזן את תועלת הניתוח מול הסיכון הצפוי. גורם חשוב שיש לקחת בחשבון כאשר מחליטים על ניתוח חוזר הוא העובדה שלאנשים שנכשלו בניתוח "קיצור קיבה" אחד הסיכוי להיכשל שוב הוא גבוה יותר, על כן הנטייה צריכה להיות לנקוט באופציה היעילה ביותר, על מנת להבטיח ירידה במשקל. כיום ידוע היטב כי במנותחים שנכשלו בניתוח "מגביל" אחד (ניתוח טבעת=ניתוח מגביל קיבה) רצויה הפיכה לניתוח עם תוספת תת ספיגה, אשר יבטיח תוצאה טובה יותר.
דר' אנדרי קידר, כירורג בכיר במחלקה כירורגית ב', בית חולים בילינסון
