הבטים ביומכניים באוסטיאוארטריטיס 

תקציר
בשנים האחרונות חלה עלייה במודעות ובחשיבות של הגורמים הביו-מכניים המשפיעים על התפתחות אוסטאוארתריטיס (א"א). יציבה לקויה ומנח מפרקים לקוי מובילים לשינויים בקינטיקה ובקינמטיקה, ובהמשך לעלייה בעומסים על המפרק הפגוע. גורמים, כגון היחלשות שרירית ופגיעה בשליטה העצבית-שרירית, מובילים לתבניות הגנתיות פתולוגיות. הכאב, שהוא מאפיין מרכזי במחלה ונובע, בין היתר, מעלייה בכוחות ובמומנטים הפועלים על המפרק הפגוע, מוביל לירידה בתפקוד ולהימנעות מפעילות גופנית ומביצוע מיומנויות בסיסיות בחיי היום-יום, כדוגמת הליכה ועלייה וירידת מדרגות.

הרקע
במהלך האבולוציה הפך האדם (ההומוספיינס) להולך על שתי גפיים (ביפדליזם). לא פשוט לייצב מפרק, ובמיוחד במהלכים על שתי גפיים. לצורך ייצוב המפרק יש להשתמש בשתי מערכות:
"התוכנה" - האנטומיה
האנטומיה בנויה ממייצבים סטטיים, כמו העצמות הרצועות וקפסולת המפרק, וממייצבים דינמיים, כמו השרירים.
"החומרה" - מערכת העצבים
ללא חומרה ראויה, גם המבנה האנטומי הטוב ביותר לא יוכל לתפקד ולנוע במרחב. בפריפריית גופנו קיימים מיליוני
מכנו-רצפטורים המספקים אינפורמציה למערכת העצבים המרכזית. מידע זה עובר עיבוד וסופו הוא תנועה מוטורית מתואמת (Coordinated Motor Response). התוכנה שמייצבת את המפרק שלנו היא ה-Neuromuscular System. למערכת זו חשיבות בתפקוד וביציבות המפרק הסינוביאלי. מייחסים לה חשיבות כמדיאטור בתהליכים ביוכימיים בסחוס המפרקי (1). אך אם נבחן את תפקוד המערכת בחולים הסובלים מאוסטאוארתריטיס של הברך, נמצא כי קיים תפקוד לוקה של המערכת הנוירומוסקולרית בחולי OA. היינמן וחבריו הראו כי יש האטה בפעילות שריר ה-4 ראשי ופגיעה בקינמאטיקה של הברך בחולי א"א (2). 

הפגיעה הנוירומוסקולרית
בנבדקים עם אוסטאוארתריטיס נמצא ליקוי במערכת התחושה הפרופריוצפטיבית. הליקוי גורם לשינויים במשוב ובתגובה התנועתית, ועשוי להגביר סיכון לחוסר יציבות (4,3).
א. חולשת שרירים
מחקרים רבים בדקו את הקשר בין תפקוד השרירים לנוכחות המחלה ולהתקדמותה (6,5,2). נמצא קשר בין חולשת שרירים סביב הברך, בפרט בשריר ה-4 ראשי, לממצאים רנטגניים המעידים על שחיקת המפרק. קשר זה נמצא גם בקרב נבדקים שלא התלוננו על כאבים או הגבלה תפקודית (7). בעצם, בבדיקת צילומי הרנטגן של נבדקים המגדירים את עצמם כבריאים, נמצא שכאשר קיימת חולשת שרירים סביב הברך, נצפית עדות רנטגנית לתחילתו של תהליך ניווני שחיקתי במפרק הברך. נמצא אף קשר בין דרגת הא"א לבין חומרת החולשה השרירית (8).
ב. כיווץ שרירי אבנורמלי
מחקרים שבדקו את התנהגות השרירים סביב המפרק בנבדקים הסובלים מאוסטאוארתריטיס מצאו, כי השרירים סביב המפרק הפגוע עובדים באופן יעיל פחות, כלומר, עובדים למשך זמן רב יותר, במאמץ גבוה יותר, אך מפיקים פעילות ירודה, לא יעילה ולא מתוזמנת (9). שרירים שאמורים לפעול בדפוס פעולה קואורדינטיבי (Co-Activation) מפסיקים לפעול בו, ועוברים לסוג פעילות פתולוגית של כיווץ הגנתי, שלא מאפשר תכנון תנועה תקין וקואורדינציה מתאימה ומתוזמנת בין שרירים (אגוניסטים ואנטגוניסטים). לאווק וחבריו ביצעו עבודת מחקר על שתי אוכלוסיות, האחת בריאה והשנייה מטופלים הסובלים מאוסטאוארתריטיס של המדור המדיאלי של הברך. החוקרים יצרו הפרעה מכנית לברך, ובדקו בעזרת EMG כיצד השרירים סביב המפרק הגיבו להפרעה זו. תוצאות העבודה הראו כי הנבדקים הבריאים בעקבות ההפרעה יצרו כיווץ של השרירים בתא החיצוני של הברך, ואילו קבוצת הסובלים משינויים ניווניים בתא המדיאלי של הברך יצרו כיווץ פתולוגי בו"ז של השרירים האגוניסטים והאנטגוניסטים הממוקמים בצד המדיאלי של הברך, קרי: וסטוס מדיאליס, גסטרו מדיאלי והמסטרינגס מדיאלי. תבנית כיווץ הגנתית זו יוצרת עומסי דחיסה, ומעלה את העומסים הפועלים על המשטח המפרקי המדיאלי הפגוע (10).

הפגיעה האנטומית
המבנה האנטומי עובר שינויים מבניים האופייניים לאוסטאוארתריטיס תוך כדי מהלך המחלה. סביב קצוות המשטחים המפרקיים מופיעות בליטות גרמיות (אוסטאופיטים), כמו כן המומנט האדוקטורי והפלקסורי יוצרים קיצור וכיווץ של קפסולת המפרק באספקט האחורי והמדיאלי של המפרק. כיווץ כיפופי ממושך זה יוצר קיצור של השרירים באספקט האחורי (שרירי ההמסטרינג). עיוותים מבניים אלו מקבלים התייחסות מיוחדת במהלך ניתוחי החלפות מפרקים.

הפגיעה המשולבת, הן במערכת האנטומית והן בנוירומוסקולרית
שינוי המומנטים
באופן תקין קיימת חלוקת משקל שונה בברך בין התא הפנימי לחיצוני, והתא הפנימי נושא כ-70% ממשקל הגוף. הסיבה לכך קשורה למיקום מעבר קו הכובד שעובר בצדו הפנימי של הברך ומייצר מומנט פלקסורי ומומנט אדוקטורי במפרק הברך. נמצא כי בחולים הסובלים מאוסטאוארתריטיס המומנט האדוקטורי גדל (11). גודל המומנט האדוקטורי נמצא בקשר ישר עם מידת הרפיון הרקמתי סביב המפרק, מידת היצרות המפרק ומידת הכאב והמוגבלות התפקודית (9). תופעה זו של רפיון הרקמות הרכות בתא שבו נוצרת ההיצרות (הנובע משינוי המתח במבנים המייצבים הפנימיים) בעקבות העלייה במומנט האדוקטורי, קיבלה את המינוח "פסאודו-לקסיטי" (12). כדי להתגבר על המומנט שנוצר ועל תחושת חוסר היציבות, הגוף מגייס אסטרטגיה של כיווץ שרירים הגנתי בצד הפנימי, מדיאלי, של המפרק. כיווץ זה מגביר את הלחץ בצד הפנימי, ומאיץ את התהליך השחיקתי במדור המדיאלי של הברך.
פיצ'ג'רלד וחבריו סיכמו כי חשיפה מדורגת של המטופל לתבנית תנועה תקינה, תוך תרגול השליטה העצבית-שרירית על ידי הפרעות חוזרות (פרטובציה) עשויה לנטרל את תבנית הכיווץ ההגנתית-הגלובלית, וליצור במקומה תנועה קואורדינטיבית מתוזמנת (13).
העיוות השכיח בברך הוא בכיוון וארוס. הדפוס הקינמטי והקינטי הכולל של הגפה התחתונה משתנה בעקבות השחיקה במפרק הברך וכולל, בין היתר, העברת עומסים ממפרק הברך למפרק הירך (14). פגיעות נלוות אלו גורמות אף הן לכאבים והגבלה תפקודית, ויש להתייחס אליהן בעת התהליך הטיפולי שיקומי.
השינוי בגרף המומנט האדוקטורי והפלקסורי
בחינת המומנט האדוקטורי על התא הפנימי של הברך מלמדת כי קיימים שני שיאים של עומס על התא המדיאלי של הברך, הראשון קורה בזמן ה-Heel Strike, והשני מופיע במהלך ה-Toe Off. בבריאים סכום המומנט והעומסים נמוך יותר (גרף 1) לעומת מטופלים הסובלים משינויים ניווניים בתא הפנימי שם ניתן להבחין בשטח גדול יותר מתחת לגרף, קרי: סכום העומסים הכללי על התא הפנימי גדול יותר וכן נקודות העומס של ה-Heel Strike וה-Toe Off ובמיוחד האחרון.
בדומה לעקומת המומנט בציר הפרונטלי, בדיקה של המומנטים בציר הסגיטלי בחולים הסובלים מא"א של הברך תדגים כי באוסטאוארתריטיס אדיופתי (בעיוות וארוס) ציר המוממנט הסגיטלי נוטה לעבור מאחרי הברך, דבר שבעתיד תורם לכיווץ כיפופי (Flexion Contructure) ששכיח בחולים אלו. 

השינויים בתבנית ההליכה
בשנים האחרונות עלתה המודעות לגבי השינויים בתבנית ההליכה בחולי א"א (15,10). אנדריאקי וחבריו הראו כי יש האטה במהירות ההליכה, וקיצור של משך הזמן שבו גפה אחת מונחת על הקרקע בזמן מעגל ההליכה SLS (Single Limb Support) (61,71). אלבז וחבריו מצאו כי קיים מתאם בינוני עד גבוה בין SLS לבין חומרת המחלה, לפי שאלונים סובייקטיביים. מדידת ממוחשבת של מדדי ההליכה היא כלי הערכה אובייקטיבי שקרוב לוודאי בעתיד יהיה אחד המדדים להערכת תפקוד המטופל ושיקומו.
ירידה בכושר הגופני
בעקבות התהליך השחיקתי, הכאבים והמגבלות התפקודיות הנלווים לו, רבים מהלוקים במחלה נמנעים מפעילות גופנית. ככל שחולף הזמן, חוסר הפעילות וההימנעות מניידות גורמים לירידה בכושר הגופני הכללי, ולירידה בסבולת לב-ריאה (19,18). חוסר היכולת לשמור על אורח חיים פעיל מקשה מאוד על החולה לשמור על משקל גוף יציב, ולהימנע מעלייה במשקל. כך נכנסים החולים למעגל של חוסר פעילות הגורם לעלייה במשקל, המכבידה על המפרק החולה ומחמירה את מצבו, דבר המונע עוד יותר את האפשרות לנהל אורח חיים פעיל וחוזר חלילה.

הטיפול השמרני: הטיפול הלא תרופתי
מניעה
חינוך ותיאום ציפיות: קיימת חשיבות עצומה לתקשורת עם המטופל. מומלץ בפגישה הראשונה לשוחח עם המטופל על מהות המחלה, על היותה מחלה כרונית בעלת אופי גלי - תקופות של התלקחות הכאב והדלקת המפרקית ותקופות של רגיעה. מדובר בהתיישנות של המפרק ולא בדלקת מקומית שתחלוף לאחר טיפול תרופתי קצר מועד, ולכן אין לצפות ל"גלולת קסם" שתחזיר את חייו ה"צעירים" של המפרק, אלא לטיפול המנסה לשמר את מבני המפרק ותפקודו, להפחית כאב ולאפשר תפקוד נאות. יש לתת את מלוא תשומת הלב לאורח חיים בריא.
א. הפחתת משקל: חשוב לשוחח עם המטופל על שינוי אורח חיים, הפחתה במשקל, מניעת השמנה ושילוב דיאטנית במידת הצורך תוך הדגשת הצורך בהליכה ופעילות גופנית כאורח חיים. השפעת החינוך, התאמת הציפיות והפחתת המשקל על OA של הברך נחקרה במספר עבודות, וסוכמה במספר מטה-אנליזות (22-20).
ב. פיזיותרפיה: הפיזיותרפיה היא הכלי הבסיסי המקנה שיפור זה. הטיפול בפיזיותרפיה ל-OA של הברך הוא חשוב ומומלץ להשתמש בכלי זה בכל התלקחות של המחלה. הפיזיותרפיה מבוססת על שני שלבים שלעתים מבוצעים באותו מפגש:
• בשלב הראשון הפחתת הכאב על ידי שיטות שונות כמו US TENS (32) חימום וטייפינג העובדים בחלקם לפי תיאוריית השער להפחתת כאב. אמצעים אלו חשובים להורדה זמנית של הכאב אך מטפלים בעיקרם בסימפטום ולא בגורמי המחלה.
• בשלב שני יש ניסיון לשפר את הפונקציה. שיפור התפקוד של הגפה ותבנית ההליכה מושג על ידי חיזוק שרירי, תרגילים יום-יומיים לתרגול עצמי, שחייה והידרותרפיה.
ג. התרגול העצמי: נגישות תרגולי הפיזיותרפיה בעייתית
במסגרת קופות החולים זאת בעקבות זמן המתנה ארוך עד לתחילת הטיפול, מספרם המועט יחסית של הטיפולים ותדירותם הנמוכה, כך שהשפעתם של שמונה או עשרה מפגשים על מחלה כרונית שנמשכת שנים רבות היא מעטה. לכן, לתרגול העצמי יש חשיבות מכרעת. חשוב להדגיש כי פעילות מתונה לא תגרום לשחיקה מוגברת אלא דווקא חוסר פעילות ידלדל שרירים, יגביר חוסר יציבות, וידרדר את המפרק (24).
הפעילות המועדפת היא פעילות הכרוכה בטווח מלא של המפרק ופחות בעומס אנכי מוגבר, כמו ברכיבת אופניים ושחייה.
אפשרות נוספת להטפה לפעילות עצמית היא דרך חוברת שכתבנו, המלמדת את המטופל כיצד לבצע את התרגילים ובאיזו תדירות.
ד. סביבת העבודה: הקפדה על הפחתת עומסים קיצוניים על
המפרקים בזמן פעילות, כמו הרכבת כרית רכה מגבילת כיפוף לשוק בעבודה הנעשית בכריעה עמוקה ממושכת ועוד.
ה. טיפולים פיזיקליים ועזרים: היכרות עם מגוון הטיפולים
השונים ואמצעי העזר השונים ושימוש בעזרים אלו במקרה הצורך -
• לחיזוק הפונקציה העצבית שרירית ולשיפור חלוקת העומסים דרך המפרק ותרגול עצמי של המטופל, כמו פיזיותרפיה וטיפול אפוס.
• להפחתת העומס, כמו מקל, שימוש בנעליים רחבות ורכות לשם בלימת הזעזועים במפרק, נעליים עם יתד גומי בצד החיצוני של הסוליה ועוד.
• להגברת תחושת היציבות, כמו מחוך רך ועוד.
שיפור תבנית ההליכה והשליטה העצבית - שרירית
מספר עבודות בספרות מדברות על חשיבות ההתערבות האקטיבית במהלך הביומכני של המחלה, זאת במטרה לשפר את השליטה העצבית שרירית במפרק Bracing)) (31,52).
טיפול אפוס: טכניקה ייחודית לשיפור תבנית ההליכה והשליטה העצבית שרירית במפרק, מטפלת בחולשת המייצבים הסטטיים והדינמיים של מפרק הברך המהווה מרכיב מרכזי בתהליך שחיקת הסחוס והפגיעה בעצם התת-סחוסית (26-31). טיפול אפוס מורכב משני היבטים טיפוליים:
ההיבט הראשון, הבאה למנח ביומכני מופחת כאב. השגת המנח הרצוי מתקבלת באמצעות הסטת היחידות הביומכניות על פי מתודולוגיית הטיפול.
ההיבט השני כולל תרגול במנח נושא משקל ובמיומנויות מחיי היום-יום תוך יצירת חוסר יציבות מבוקרת הגורמת לאימון ולשיפור המערכת העצבית-שרירית. התרגול מתבצע כחלק משגרת יומו של המטופל, ונערך בסביבתו הטבעית (בבית, במשרד, ברחוב).
ריפוי בעיסוק
המטרה העיקרית היא להעריך ולאמן בפעילות היומית והמכשירנית לשם עצמאות המטופל בחברה. הטיפול מלווה בלימוד דרכים להתנהגות המגנה על המפרק (הימנעות מכיפוף עמוק של המפרק, הימנעות מקיבוע המפרק בעמדה סטטית למשך זמן ממושך, הימנעות מפעילות יתר, שמירה על משקל רצוי, הפחת עומס ממפרק כאוב), טכניקה ושימוש באביזרי עזר המותאמים למגבלה שממנה סובל המטופל (דוגמה לכך שימוש בכף נעליים מוארכת המאפשרת עזרה בהנעלה מבלי לבצע כיפוף עמוק של הירך והברך). עדיין לא הוכח מחקרית כי התנהגות מונעת זו מגנה על המפרק זמן ממושך, אך ההפחתה בכאב מורגשת בשימוש מושכל בטכניקות הנלמדות. חלק מהטיפול בריפוי בעיסוק חופף לפיזיותרפיה, אולם הראשון מתרכז בעיקר בחינוך המטופל ובהקניית כלים ותרגילים לשימוש המטופל (32).
אביזרי עזר
שימוש באביזרי עזר מומלץ לחלק מהמטופלים הסובלים משינויים שחיקתיים של הברך והירך, כמו כן ישנו שימוש באביזרים בסובלים משינויים ניווניים של פרקי כף היד והקרסול. אביזרי העזר לגפה התחתונה (מחוכים והנעלה מותאמת) מומלצים כטיפול בהיבטים הביומכניים של OA של הברך, ותוכנית הטיפול מטרתה השגת שיפור תפקודי במטופלים אלו ואף האטת התקדמות המחלה (33,32).
מקל הליכה: מקל הליכה משפר את היציבות בהליכה ומאפשר הפחתת העומס מהגפה, אך יוצר בעיה תדמיתית אצל המטופל (34). כדאי ללבן בעיה זו ולהציע למטופל ללכת עם שני מקלות צעידה כפי שנהוג בארצות המערב בעת טיפוס ו/או הליכה מקצועית (אורך המקל אמור להיות במרחק שבין הטרוכנטר הגדול של המטופל לבין עקב כף הרגל של המטופל).
הנעלה: ההמלצה השכיחה לגבי הנעלה היא שימוש בנעליים רחבות ורכות עם מדרסים רכים בולמי זעזועים.
מדרסים: המדרסים המוצעים לחולים הסובלים מאוסטאוארתריטיס הם מדרסים ויסקואלסטיים (רכים) ומדרסים המונעים סופינציה של כף הרגל (32). המטרה היא הפחתת העומס ושיכוך הזעזועים מהמפרק.
Wedge Insole: יש אפשרות להשתמש בנעל בעלת מדרס מיוחד היוצר טריז או הרמה של האספקט הלטרלי של כף הרגל, ובכך להפחית את העומס בתא המדיאלי של הברך. מספר עבודות קליניות וביומכניות הצביעו על ההפחתה בעומס מהמדור הפנימי בברך ושיפור תסמיני מסוים (37-35), אך לא הוכח כי שימוש ממושך גורם לשינוי מבני של מפרק הברך או לשינוי תסמיני ארוך טווח.
מחוכים: מוצעים מחוכים שונים לחולה עם OA של הברך: ממחוך רך פשוט עד מחוכים ציריים המתקנים את ציר הגפה.
• מחוך רך - המנגנון המוצע לטיפול במחוך זה מתבסס על שיפור פרופריוספטיבי (32). במהלך התפתחות הרס המפרק יש תחושה סובייקטיבית של חוסר יציבות הברך בהליכה. מחוך רך מגביר את תחושת היציבות. ייתכן שרצפטורים על העור מביאים לשיפור תחושת היציבות אצל המטופל.
• Unloader Brace - מחוך צירי נוקשה הוא דרך נוספת להפחית את העומס בתא הפנימי של הברך. זה מחוך צירי ייחודי המבוסס על שלוש נקודות לחץ, המעתיק את ציר הברך לכיוון ולגוס, ומוריד את הכאב בתא הפנימי של הברך (38). למרות הסטת הציר בזמן שימוש במחוכים אלו אין עדות ישירה לכך ששימוש במחוכים מאט את התפתחות השינויים הניווניים במפרק.
• Patellar Taping (חבק פיקה) - עשויים להקל את הכאב והתפקוד, כטיפול קצר טווח באוסטאוארתריטיס של
הברך (39).
חשוב לציין כי במצבי אוסטאוארתריטיס של שורש כף היד ומפרק ה-CMC1 בכף היד, יש הממליצים על מחוכים לקיבוע המפרק החולה, השימוש בהם זמני תוך הנחיה ופיקוח הרופא המטפל, ומיועד להפחתת הכאב הנובע מתנועה בתקופות התלקחות המחלה. קיים מיעוט מידע התומך בשימוש במחוכים מקבעים של הקרסול במצבי אוסטאוארתריטיס (41,40).
לסיכום הטיפול הלא תרופתי, התהליך הכרוני של אוסטאוארתריטיס מחייב תקשורת בין המטפל והחולה. יש חשיבות עליונה להסבר מפורט לחולה ולמשפחתו על אופי המחלה, הבנת מקור הכאב והטיפול בכל האמצעים השמרניים הניתנים. הדרך היחידה להשיג את מטרות הטיפול היא על ידי שילוב של מספר זרועות טיפול שמתוארות לעיל בו-זמנית. יש צורך בתרגול עצמי יום-יומי, ניצול מרבי של פיזיותרפיה ומערכות לשיפור השליטה העצבית-שרירית, תוך הכוונת המטופל לפעילות גופנית מבוקרת שתטיב גם את תוצאות ניתוחי החלפת המפרקים שאליהם יופנו מיעוט המקרים. וכל זאת עד שיהיה לנו פתרון טיפולי ו/או מניעתי הולם למחלה שכיחה זו.