פוליסות ביטוח בריאות הינן פוליסות ביטוח המבטיחות החזר כספי במקרה של ביצוע טיפול רפואי מסוים. צפייתו הסבירה של המבוטח הינה לקבל החזר כספי בגין טיפולים רפואיים הנכללים במסגרת פוליסות הביטוח.
אחת השאלות העולות בהקשר של פוליסות ביטוח בריאות הינה :
האם בתי המשפט נוטים לקבל תביעות משפטיות המוגשות עקב סירובן של חברות הביטוח להחזיר למבוטחים כסף בגין הטיפולים המכוסים במסגרת הפוליסות?
במחקר שנערך על ידי מחלקת המחקר שבמאגר המשפטי "נזיקיסט - המקור שלך לנזיקין" נבדקה השאלה לגבי פסקי דין שניתנו בבתי המשפט בישראל בשנים 2009 - 2010. על פי ממצאי המחקר, בשנים 2009 - 2010 הפסידו חברות הביטוח ב- 70% מהתביעות שהוגשו נגדן בגין פוליסות ביטוח בריאות.
הטענות לדחיית התביעות על ידי חברות הביטוח, כפי שנמצאו בפסקי הדין, היו:
1. טענה למרמה של המבוטח;
2. מסמך רפואי שאינו עומד בדרישות הפוליסה;
3. טענה של חברת הביטוח בדבר ביטול הפוליסה;
ועוד.
בתי המשפט קיבלו את התביעות ממספר נימוקים עיקריים, ובהם:
1. הפירוש שנותן בית המשפט לפוליסה: בית המשפט נוטה לפרש את הפוליסה בדרך שתטיב עם המבוטח.
2. הציפיה הסבירה של המבוטח: בתי המשפט מסתכלים על ציפיתו הסבירה של המבוטח - מה הוא מצפה לקבל כאשר הוא רוכש פוליסת ביטוח בריאות? לדוגמא, תובע שתביעתו התקבלה רכש פוליסת ביטוח בריאות, מתוך ציפיה, כי אם יעבור ניתוח מעקפים אשר נערך בעקבות מחלת לב, יקבל פיצוי בגין כך.
3. אמינות התובעים: בית המשפט תופס את עדויות התובעים כאמינות, ומשווה אותן עם טענות עובדתיות של חברות הביטוח.
ועוד.
הפיצוי הממוצע לתובעים, לפי פסיקת בית משפט השלום ובית המשפט לתביעות קטנות, היה כ- 23,000 שקלים חדשים.
המחקר המלא נמצא באתר המאגר המשפטי "נזיקיסט - המקור שלך לנזיקין", וניתן לעיין בו בקישור הבא: סקר תביעות - פוליסות ביטוח בריאות
