פלוני בוטח בביטוח חיים אצל חברת הביטוח "מגדל". כמו בהרבה חוזי ביטוח חיים כללה פוליסת הביטוח האמורה גם פרק הנוגע למקרה של אובדן כושר עבודה לפיו יהא המבוטח זכאי לפיצוי חודשי במידה ויאבד את כושרו לעבוד בעיסוקו, אשר צוין בהצעת הביטוח כבעליה של חנות מינימרקט.
משנת 1996 החל המבוטח לסבול מדיכאון, סוכרת, ליקויי שמיעה ומחלות לב שונות ומצבו הרפואי הלך והידרדר עד ששבע שנים מאוחר יותר הוא איבד את כושר העבודה שלו באופן מוחלט. המוסד לביטוח לאומי קבע כי אובדן כושר עבודה זה הינו ברמה של שבעים וחמישה אחוזים, המזכים את המבוטח בקצבת נכות מלאה.
לאור השתלשלות האירועים המפורטת לעיל, הגיש המבוטח תביעת ביטוח לחברת הביטוח ודרש ממנה לשלם לו תגמולי ביטוח בהתאם למוסכם ביניהם בפוליסה.
חברת הביטוח קיבלה את תביעתו והחלה לשלם לו תגמולי חודשי בגין אובדן כושר עבודה, אולם יום בהיר אחד היא הפסיקה את התשלום באופן חד צדדי.
בעקבות זאת, המבוטח הגיש תביעה לבית המשפט השלום בתל אביב – יפו, במסגרתה הוא ביקש מהערכאה המבררת כי תחייב את חברת הביטוח לשלם לו את המגיע לו על פי פוליסת הביטוח ובנוסף דרש כי יוחזרו לו סכומי פרמיות הביטוח ששילם בגין התקופה בה חדלה הנתבעת מהעברת התגמול החודשי.
חברת הביטוח טענה כי דין התביעה להידחות משום שהתובע לא הוכיח כי מתגבשים בעניינו התנאים לתשלום תגמולי אובדן כושר עבודה. לדעת המבטחת יש לבחון את אובדן כושרו בהתאם ליכולתו להמשיך ולשמש כבעליה של חנות המינימרקט, עיסוק שלדידה מתאפיין בעיקר בעבודה ניהולית, אשר התובע יכול לבצע חרף מצבו הרפואי. בכתב ההגנה שהוגש על ידה, טוענת הנתבעת כי הראיות שהביאה מוכיחות כי המינימרקט נסגר בשל בעיות כלכליות שאין להן כל קשר למצבו הרפואי של המבוטח.
בית המשפט ממקד את המחלוקת בין הצדדים וקובע כי היא עוסקת בסעיף ספציפי בביטוח אובדן כושר עבודה דנן. על פי סעיף זה, המבוטח ייחשב כמי שאיבד את כושרו לעבוד במידה ונשלל ממנו, בשיעור של שבעים וחמישה אחוזים, הכושר לעסוק כבעל המינימרקט או בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, ניסיונו והכשרתו.
בית המשפט מוצא בעייתיות מסוימת בהגדרת העיסוק של המבוטח בפוליסה, שכן בעלות על מינימרקט לא עולה כדי מקצוע. על פי בית המשפט, תיאור עבודתו של אדם כבעלות, מעלה אסוציאציה של פעילות ניהולית אשר מצריכה את בית המשפט לדון ביכולתו של המבוטח להמשיך לעסוק בניהול עסק. יחד עם זאת, על פי בחינה ספציפית של סוג העבודה שבוצעה על ידי התובע, עולה כי לאורך כל השנים לא היו לו כישורי ניהול מיוחדים והוא העסיק לכל היותר שני עובדים במסגרת המינימרקט אותו "ניהל". לפיכך, לא ניתן לקבוע כי הוא יכול לעסוק בביצוע עבודות משרדיות במקומות עבודה המצויים בבעלות גורמים אחרים, קל וחומר שלא ניתן לפסוק כי מדובר בעיסוק סביר אחר, כהגדרת הסעיף הרלוונטי בפוליסה.
לאור כל זאת, בית המשפט מחייב את חברת הביטוח לשלם לתובע תגמול חודשי בגין אובדן כושר עבודה החל מהיום שבו חדלה לעשות כן ולאורך כל תקופת הפוליסה.
ת.א 50263/07
אין לראות באמור משום ייעוץ משפטי ו/או תחליף לעיון בפסק הדין המלא.
lawtip.co.il הדרך למימוש זכויותיך מתחילה כאן !
