במסגרת ביטוחי חיים רבים מעוגן גם פרק העוסק בכיסויים ביטוחיים הנוגעים למקרים של אובדן כושר עבודה. גם פוליסת ביטוח החיים שנכרתה בין פלוני לאחת מחברות הביטוח הגדולות במשק, קבעה כי המבוטח יהא זכאי לקבלת תגמולים חודשיים במידה ויאבד את כושרו לעסוק במקצועו כמאבטח ומדריך אומניות לחימה.
שנים ספורות לאחר כריתת הפוליסה אושפז המבוטח בבית החולים כתוצאה מתאונת דרכים שעבר, עובדה שאילצה אותו להישאר בביתו ולהימנע מהמשך העבודה. כמו בהרבה מקרים, דרישתו הראשונה של המבוטח לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה נענתה בחיוב. יחד עם זאת, כעבור מספר חודשים הפסיקה המבטחת את הזרמת התשלום האמור, תוך שהיא טוענת כי מבדיקות שערכה ובהתבסס על חוות דעת רפואיות מטעמה הוא יכול לעבוד במקצועו בהיקף משרה של למעלה מעשרים וחמישה אחוזים. טענה דנן הינה אחת הטענות השכיחות ביותר שטוענות חברות הביטוח והדרך היעילה ביותר להתמודד עימה הינה להיוועץ עם עורך דין אובדן כושר עבודה. כך עשה גם המבוטח במקרה דנן ובעקבות היוועצות זו הוא מסר למבטחת את קביעתו של המוסד לביטוח לאומי, לפיה הוא איבד את כושר עבודתו בשיעור של למעלה משבעים וחמישה אחוזים (עובדה המזכה אותו בקבלת תגמול על פי פוליסת הביטוח).
למרבה הפתעתו, גם קביעה זו של המוסד לביטוח לאומי לא הובילה לקבלת התגמולים הקבועים בחוזה הביטוח, כאשר הפעם טוענת המבטחת כי בשל אי גילוי מלוא האינפורמציה אודות מצבו הרפואי במועד החתימה על הפוליסה יש לשלול את זכאותו לתגמול על פי הפוליסה.
לאור טענה זו החליט עורך דין אובדן כושר עבודה אשר ייצג את המבוטח, להגיש תובענה לבית המשפט במסגרתה דרש כי ישולמו למרשו תגמולי הביטוח המגיעים לו עד למועד הגשת התביעה ובנוסף ביקש כי בית המשפט יחייב את הנתבעת לשלם למבוטח גימלה חודשית קבועה בהתאם למה שהסכימו הצדדים בפוליסה.
ניהול ההליך המשפטי ושמיעת העדויות הביאה את בית המשפט למסקנה כי יש ממש בטענותיה של הנתבעת, משום שהמבוטח אכן לא ענה תשובות מלאות בהצהרת הבריאות, עובדה שמהווה הפרה של חובת הגילוי המוטלת עליו. בנקודה זו הייתה מגיעה לסיומה תביעתו של מבוטח שלא נעזר בשירותיו של עורך דין אובדן כושר עבודה, אולם לא כך במקרה דנן. אל מול קביעת בית המשפט העלה עורך הדין טענה הנסמכת על סעיף בחוק, לפיו מבטח אינו זכאי לבטל את חוזה הביטוח בטענה של הפרת חובת הגילוי, כאמור, אם חלפו שלוש שנים ממועד כריתת הפוליסה. לא למותר לציין כי הסעיף האמור אינו חל כאשר נקבע כי המבוטח הסתיר פרטים בהצהרת הבריאות בכוונה ועל מנת לרמות את המבטחת.
לאור קביעת בית המשפט כי התובע לא פעל בכוונת מירמה ולא הסתיר את המידע אודות עברו הרפואי בכוונת תחילה, הרי שטענתו של עורך דין אובדן כושר עבודה במקרה זה היא זו שהביאה את בית המשפט לקבל את תביעתו של המבוטח.
לאור כל האמור לעיל ובזכות טענותיו היצירתיות של עורך דין אובדן כושר עבודה חוייבה חברת הביטוח לשלם לתובע את הסך של כמאה ועשרים אלף שקלים.
ת.א 14575/06
האמור אינו תחליף לייעוץ משפטי ועיון בפסק הדין המלא.
lawtip.co.il הדרך למימוש זכויותיך מתחילה כאן !
