הבטים רפואיים ואתיים בטיפול משוב ביולוגי 

מטרות המאמר

1.       להסביר את שיטת המשוב הביולוגי תוך התמקדות בתחום הפסיכיאטרי-פסיכולוגי.

2.       להאיר על הדילמות האתיות ברמה המנדטורית והאספירטורית של אנשי המקצוע המוסמכים המשלבים את המשוב הביולוגי בעבודתם.

3.       להדגיש את החשיבות, המשמעות וההשלכות של טיפול מוסמך ומקצועי במשוב ביולוגי לעומת טיפול לא מוסמך או מקצועי.

הצורך בשליטה עצמית רצונית על המערכת הבלתי רצונית (אוטונומית-סימפתטית) של הגוף, מלווה את האדם במשך אלפי שנים. מאחר ולא ניתן לשלוט על מה שאיננו מודעים לו, ניצבת בפני האדם המטרה לפיתוח ושיפור המודעות העצמית במקום גבוה בסדר העדיפויות.

 אנו יודעים כי אחד האספקטים החשובים ביותר של הפילוסופיה המזרחית - היוגה, הבודהיזם, והזן, בניגוד לזו הקיימת בעולם המערבי הוא ללמד ולאמן את האינדיבידואל "יכולת הסתכלות והקשבה פנימה" על מנת לשלוט באמצעות המחשבה והרצון על פעילויות פיזיולוגיות המתרחשות בגוף.

 Lindsley & Sassaman 1938 דיווחו על אדם שהיה מסוגל לשלוט על סימור שערות בכל שטח גופו למשך זמן ככל שרצה.

 McClure 1959 דיווח על אדם שהצליח להפסיק את פעימות ליבו לכמה שניות באופן רצוני.

 Ogden & Shock 1939 ציינו מספר מקרים בהם הצליחו נבדקים להאיץ באופן רצוני את קצב פעימות הלב במידה משמעותית.

 Luria 1958 תיאר מקרה של נבדק שהצליח לשנות את קצב פעימות ליבו ב-40 פעימות לדקה, והצליח לחמם את טמפרטורת העור בידו האחת ובאופן סימולטאני להוריד את טמפרטורת היד השניה.

המשוב הביולוגי נחשב לאחד הגילויים החדשים המסעירים ביותר ובעלי פוטנציאל מרחיק לכת אשר צמח אי פעם מבסיס המחקר הביו-רפואי הפעיל. זו היתה למעשה התפרצות וולקנית של גילוי שגרמה למהפכה ולגורם מדרבן בחשיבה המדעית והציבורית.

 התופעה החדשה נקראה BIOFEEDBACK TRAINING. זו למעשה טכניקה תקשורתית מעניינת בין האדם למכשיר אשר לראשונה מאפשרת לו ליצור קשר עם האני הפנימי שלו בצורה אמינה ואובייקטיבית.

 המושג משוב ביולוגי מתייחס להיזון חוזר של אינפורמציה ביולוגית לאדם המחובר למכשיר. האדם קולט את הסיגנלים מעולמו הפנימי, מבין אותם ולומד באמצעותם על התהליכים הפסיכו פיזיולוגיים המתרחשים בגופו. לשם שינוי יש כאן תהליך של כיול האדם לעצמו ולא למטפל ועל ידי כך הוא לומד להכיר את גופו והנעשה בו יותר טוב. ברגע שאדם יכול לראות ולשמוע אינפורמציה על אירועים פיזיולוגיים המתרחשים בגופו, מתפתחת אצלו יכולת הסתכלות והקשבה פנימה עם איכות ייחודית.

יכולת כזו היתה ועדיין מהווה את אחת המטרות אליה שואף האדם להגיע. אמנם הגיע לירח, חוקר את החלל החיצון, אך אינו יודע מספיק על הנעשה בגופו ובנפשו ובמיוחד על מערכת יחסי הגומלין בין הגוף והנפש. ברוב הבדיקות אצל הרופא, אנו מצפים לתרגום הדיאגנוסטי שלו, לאחר שבדק אותנו וקיבל את נתוני המעבדה או הצילומים. כשאדם אחר קורא את נתוני גופנו הוא שמתרגם ומעריך אותם ומגיע להחלטה ושיפוט באשר למצבנו הבריאותי. אך כשמדובר באדם היכול לראות, לשמוע ולהבין את המידע המתקבל באמצעות המכשור ולראות את הקשר בין נתוני המידע לבין תחושותיו הפרטיות זהו המשוב הביולוגי.

למשוב הביולוגי שני אספקטים:

 1.       אספקט טכנולוגי - שימוש במכשור ביו-רפואי המסוגל לחוש נתונים על פעילויות פיזיולוגיות כמו: טמפרטורה, דופק, נשימה, התנגדות העור, מתח שרירים, גלי מוח וכד'.

2.       אספקט למידתי - מה אני כאדם עושה עם האינפורמציה שקיבלתי? הנתונים הביולוגיים המתקבלים באמצעות המכשור עומדים לרשות האדם. זרימת הנתונים נמשכת כל עוד הוא מחובר למכשור, מודעותו לנעשה בגופו גוברת והוא מסוגל ליישם את הטכניקות שלמד על מנת להתערב באופן רצוני ולשנות תפקודים בלתי רצוניים.

 המשוב הביולוגי נותן פרספקטיבה חדשה והבנה טובה יותר של הנעשה בגוף, מעקב אחר התהליך של הפעילויות הפיזיולוגיות בגוף הניתנות לתפיסה והבנה תוך כדי פעולתן הדינאמית הנעשית במימד הזמן ובחלל הגוף. הזדמנות חדשה זו שמוצעת לאדם ע"י המשוב הביולוגי מאפשרת לו להיות מודע לתפקודים ביולוגיים המתרחשים בגופו ומחייבת א-פריורי תוצאות הן במישור הרפואי והן במישור הפסיכולוגי. הפוטנציאל התרפויטי של המשוב הביולוגי, במקרים של חולי, ניתן לשליטה מבחינה שכלית/פסיכולוגית והתוצאות הברורות והמיידיות של הטיפול יהיו במניעת הבעיה הרפואית או הקלה משמעותית של הבעיה הזו.

 מה ניתן לצפות מהמשוב הביולוגי והטכניקות הנלמדות בו? ברור לגמרי כי המשוב הביולוגי מספק כלים לשליטה על מגוון רחב של בעיות רפואיות. עלינו רק להסתכל באנשים שסבלו מבעיות קרדיו-ווסקולאריות, יתר לחץ דם, אי סדירות בקצב פעימות הלב, כאבי ראש, היצרות והרחבה של כלי דם פריפריים, קשיים במערכת הנשימה, קשיים בתפקוד תנועתי כתוצאה מאירוע מוחי, קשיי ריכוז וקשב, נדודי שינה וכד' ולראות עד כמה הושגו הקלה משמעותית ושיפור באיכות החיים ע"י שילוב המשוב הביולוגי בתהליך הטיפולי.

 לכאורה ניתן לראות את היישום של המשוב הביולוגי בתחום הרפואה הפיסיקלית. למרות זאת עלינו לזכור כי כמעט 75% מבעיות האדם כיום נובעות או מגורות על ידי המערכת הפסיכולוגית: חרדות, פחדים, דיכאון, כאבים וכד'. כל אלה ניתנים לטיפול באמצעות המשוב הביולוגי.

 כתוצאה מהאינטראקציה האינטימית בין המחשבה, הרגשות ותפקודי הגוף ומשום שהתהליך בו המשוב הביולוגי אפקטיבי כתוצאה מפעילות מחשבתית ללא תופעות לוואי, השימוש בו מתאים ויכול להשלים בצורה חיובית טיפולים בתחום הרפואי, הפסיכולוגי וההתנהגותי. מחקרים הראו כי למידה הנרכשת בתהליך הטיפול במשוב ביולוגי אינה דועכת ונשמרת בזיכרון לאורך זמן.

 המשוב הביולוגי הוא תערובת מסקרנת של פשטות מדהימה ומורכבות מאתגרת. הוא פשוט רק מבחינת הקונספציה, אך מורכב יותר מכל התגליות על האדם כיצור הוליסטי היות והוא מצביע ישירות על החלק הנסתר מכל, על היכולת של המחשבה לשלוט על עצמה, על בריאותו וחוליו של הגוף.

 המשוב הביולוגי מערב בתוכו אין ספור אינטראקציות של רגשות. אינטראקציות בין פעילויות מחשבתיות הקשורות לשיפוט, הערכה וביקורת לבין פעילויות ביוכימיות ודינאמיות. זהו תהליך פרטי מאוד, בעל פוטנציאל להציע את:

 "The security of one's own mind, the capacity of one's own body." B. Brown 1974.

 כל אדם זקוק למשוב כל-שהוא על מנת לאשש את ערכו ואכן טכניקות המשוב הביולוגי מבוססות על עקרונות למידה. אנו לומדים לבצע פעולה כל שהיא ברגע שאנו מקבלים היזון חוזר (משוב) עם איכויות של חיזוק באשר לתוצאות הפעולה ותוך כדי כך אנו יכולים לבצע שינויים וויסות התנהגותי. למעשה כך למדנו לבצע את כל הפעולות היומיומיות שלנו.

 Annet 1969 חקר את נושא קבלת היזון חוזר בתהליכי למידה ודיווח על רמת מתאם גבוהה בין קבלת היזון חוזר מיידי וברור לבין רמת האפקטיביות של הלמידה.

 נשאלת השאלה: מהו המודל המתאים ביותר של אימון במשוב ביולוגי? האם המשוב הביולוגי הוא כמו תרופה? כמו ללמד עכבר לצאת ממבוך? כמו לאמן ספורטאי להעלות את כושרו הגופני? כמו ללמד סטודנטים מיומנויות למידה? או האם המשוב הביולוגי הוא משהו שונה לחלוטין?

 בעקרון, התשובה חיובית לגבי כל השאלות, אך כיוון שהמשוב הביולוגי הוא קונספציה טיפולית ולא פרופסיה הקשורה לתחומים מולטי-דיסציפלינאריים ישנה משמעות והשפעה לתחום המקצועי שממנו בא המטפל.

 יש במשוב הביולוגי טכניקה תקשורתית מעניינת בין האדם לבין המכשור המאפשרת בפעם הראשונה לתקשר אל עולמו הפנימי. זו דרך חדשה ללימוד מחדש, או להתרשם בפעם הראשונה ממה שהגוף יודע כבר. כיצד הוא פועל. כיצד הוא מרגיש. או אפילו כיצד הוא מתרפא. וכל זאת כשאנו מקשיבים לו ומתבוננים בו.

 לפנינו תהליך ייחודי המגרה מכלול של תהליכים מחשבתיים במגמה לווסת ולאזן אפילו את הפונקציות המורכבות ביותר של האדם (הפעילות החשמלית של גלי המוח). מדובר באינפורמציה זורמת על פעילויות ביולוגיות המועברת למחשבה והופכת למודעת. כשהמחשבה מקבלת אינפורמציה לגבי עצמה ולגבי הגוף, ניתן להחזיר בצורה מבוקרת ורצונית את המערכת למצב של איזון ותפקוד נורמטיביים.

 המשוב הביולוגי מאחד גישה רפואית עם גישה פסיכולוגית. השימוש בו מתאים לאוכלוסיה הבריאה המעוניינת לרכוש ידע, כלים ומיומנויות לצורך פיתוח רגישות, לפתח מודעות ושליטה על תפקודים בלתי רצוניים, לשפר את יכולת הקשב והריכוז, להתמודד עם מצבי לחץ, להגיע למצב של הרפיה מבוקרת, לשפר את היכולת התפקודית בתחומים שונים כגון ספורט, מוסיקה, דיבור, עבודה על מחשב, מין, תקשורת בין אישית וכד'. מנגד מתאים השימוש במשוב ביולוגי לאוכלוסיה כואבת וסובלת. למרות שבאמצעות הטיפול התרופתי הושגו תוצאות מרשימות למדי, מהווה הטיפול התרופתי עבור המטופל פיתוי להאמין כי אינו מסוגל לתרום באופן אישי מאומה לבריאותו חוץ מאשר ליטול את התרופות. במיוחד נכון הדבר לגבי כאבים ומחלות כרוניות. כשהאדם ניצב מול בעיה בריאותית המציקה לו לאורך שנים רבות והיוצרת אצלו תחושה של חוסר אונים ללא יכולת שליטה. בו זמנית עלינו לזכור כי לתרופות יש תופעות לוואי הגורמות לעיתים לסיבוכים בלתי רצויים.

 המילה Patient שתרגומה בעברית הוא "חולה" לקוחה מהמילה Patience - סבלנות, והשורש הוא סבל. לדעתי אין לחולה (Patient) מספיק סבלנות (Patience) לסבול ולכן הוא מחפש דרכים קצרות יותר כדי לשכך את כאביו או כדי להתמודד עם מחלתו.

 אחד המאפיינים הנוספים במשוב הביולוגי הוא העובדה שהתהליך הטיפולי מתרחש במחשבתו של המטופל. הוא שמבצע את כל העבודה. המטפל והמכשור מספקים רק את האינפורמציה. מנחים, מדריכים ועוזרים לו. האינפורמציה מאשרת את הלמידה, המטופל מנסה לבדוק ולשייך את הקשר בין גירוי לתגובה והמכניזם המוחי יחפש את היחס בין הביצוע הנכון לבין הסיגנל של המשוב הביולוגי.

 לסיגנל הזה ישנם שני תפקידים:

1.       להוות מקור לאינפורמציה רצופה של פעילויות פיזיולוגיות המיושמות על ידי המטופל בצורה קוגניטיבית, המשתלבת בתוך אסוציאציות ומהווה מעין מדריך לעבר המטרה של שליטה רצונית.

2.       להוות חיזוק רצוף, העוקב אחר כל הרמות והמשתנים של הפעילות הפיזיולוגית.

 מה גרם לתופעת המשוב הביולוגי להפוך להצלחה כה גדולה ולעורר עניין רב אצל רופאים, פסיכולוגיים, עובדים סוציאליים ומקצועות פרה-רפואיים אחרים, ובמקביל אצל אנשי אקדמיה?

 להלן מספר "תבלינים" שבגינם תפס המשוב הביולוגי את מקומו בקרב תחומי הטיפול השונים:

 1.       בתהליך הלמידה של המשוב הביולוגי מועברת לאינדיבידואל האינפורמציה לגבי הפעילויות הפיזיולוגיות הפנימיות, בעוד שבטיפול הרפואי או הפסיכולוגי מוסר המטפל למטופל אינפורמציה ש"סחט" מפנימיותו לעיתים רחוקות.

2.       המטופל מקבל אינפורמציה על תפקודיו הפיזיולוגיים הפנימיים בצורת אותות הניתנים לקריאה ולהבנה בקלות. האינפורמציה מופנית למטופל באופן ישיר ובלעדי.

3.       בתחום הפסיכיאטרי והפסיכולוגי, האינפורמציה המתקבלת אודות המטופל באמצעות המשוב הביולוגי מאפשרת לערוך מעקב מתמשך אחר המערכות האורגניות הפריפריות. המעקב מאפשר לקבוע באופן מיידי ובבהירות את יחסי הגומלין בין הגוף למחשבה ומאפשר למטפל לראות ולזהות תכנים משמעותיים במהלך השעה הטיפולית, דבר שהוא סובייקטיבי ללא מיכשור. השימוש במשוב ביולוגי בפסיכותרפיה פותח צוהר דרכו ניתן להתבונן לתוך "הקופסא השחורה" של המטופל ולהבין את תוכנה.

4.       אם הנחת היסוד אומרת כי מה שנלמד ניתן לשינוי וכי ניתן ללמוד את מה שטרם נלמד הרי אחת התוצאות המרשימות ביותר של השימוש במשוב ביולוגי היא קיצור תהליך הלמידה ומתן עזרה לאדם לגלוי הפוטנציאל הגלום בו.

5.       האינפורמציה במשוב הביולוגי היא בדרך כלל רצופה.

6.       הנוחות, הרצף והנגישות של האינפורמציה לגבי פעילויות פנימיות נותנות למטופל את ההזדמנות לאינטראקציה איתם, לחוות את מצבו הפנימי בדיוק כמו שניתן ליצור אינטראקציה עם התנסות וחוויה של אירועים חיצוניים. יתכן ואחד האספקטים המהפכניים ביותר במשוב הביולוגי הוא הזזת השליטה של היחיד מתלות חיצונית לפנימית. המטופל אינו תלוי יותר במטפלו. פוחתת בצורה משמעותית תלותו בתרופות וכמובן תלות בכל צורת התערבות חיצונית אחרת. השליטה בתפקודים הפיזיולוגיים באה מבפנים, המטופל לומד כי הוא יכול לסמוך יותר על מערכת הבקרה הפנימית של עצמו.

7.       עם שימוש באינפורמציה המתקבלת ע"י המשוב הביולוגי מסוגל המטופל לשלוט, לווסת ולאזן את הפעילויות הפיזיולוגיות, ונוצרת הבנה וקשר עם העולם הפנימי.

8.       בפעם הראשונה מצליח תהליך טיפולי מנטאלי לגרום לשינוי פעילויות פיזיולוגיות בגוף. זה מוסיף לא רק לפיתוח שליטה על תפקודים לא רצויים אלא גם לשינוי רמת המודעות האישית.

9.       המטופל לומד כיצד לשלוט על רמות המתח הרגשי והפיזיולוגי בצורה שתביא הקלה במצבו ותאפשר לו תיפקוד אפקטיבי יותר.

 10.   בעזרת המכשור המטופל יכול לזהות ולהבין את האינפורמציה המתקבלת ולשלוט על אירועים פסיכופיזיולוגיים בגופו, הוא גם לומד כיצד להפעיל או להפסיק תהליכים גופניים שונים: מתח, הרפיה וכד'.

11.   המטופל רוכש מודעות לתחושות הגוף, פעילות השרירים, קצב פעימות הלב, הזעה וכד' ורואה את הקשר בינם לתופעות גופניות ופסיכולוגיות כגון: כאב, מתח, חרדה, פחד, הרפייה, כיווץ וכד'.

12.   היכולת להתבונן בתופעות הללו כבתוך מראה, מאפשרת למוח לתפעל את הגוף בעזרת המחשבה והרצון בלבד.

13.   המטופל משתתף פעיל בתכנית לבריאותו ע"י "ריכוז פסיבי" (Elmer Green, 1989) ובזאת מאפשר לתהליך הטיפולי להתרחש.

14.   קיימת התמודדות הוגנת ועצמאית עם מצבים ותופעות כגון: יתר לחץ דם, כאבי ראש כרוניים, מיגרנות, פחדים, נדודי שינה, אי שקט, קשיי ריכוז וכד', תוך תלות מינימלית בתרופות.

15.   יש כאן פיתוח כושר השליטה העצמית על תגובות אישיות לגרויים מגוונים.

16.   פיתוח יכולת הלמידה האישית לשמירת שיווי משקל רגשי ופיזיולוגי במצבים שונים.

17.   קבלת אחריות על תגובות נלמדות.

18.   התנהגויות ותגובות הנלמדות נשמרות לאורך זמן. כלומר הלמידה אינה דועכת. כמו ללמוד לרכב על אופניים או ללמוד לשחות.

19.   העלאת המודעות העצמית לשימוש במידע פיזיולוגי למיצוי הפוטנציאל האישי.

20.   קבלת משוב מיידי, אמין ואובייקטיבי על תהליכים פסיכופיזיולוגיים.

21.   יחסי גומלין בין המטופל למטפל - המטופל שותף פעיל לתכנית הטיפולית.

 היחסים הקיימים בין המטפל, המטופל ומיכשור המשוב הביולוגי מהווים את הבסיס לכל תהליך ומצב טיפולי. במקרים כמו מצבי חרדה, פניקה וסוגים שונים של כאבי ראש, האספקטים הפסיכולוגיים יהיו דומיננטים. במקרים כמו שיקום שרירים יהיו האספקטים הפסיכולוגיים פחות דומיננטים. אך עובדה היא שהם תמיד קיימים.

 אקסיומה מאוד מקובלת בעולם המדעי אומרת כי כל שינוי מודע או לא מודע, בתיפקוד השכלי-ריגשי יגרום לשינוי מקביל בתיפקוד הפיזיולוגי ולהיפך. קשה להעריך או לנבא את הדרגה המשמעותית או את מספר הפקטורים הפסיכולוגיים במקרה זה או אחר. אנו יודעים כי הרבה חולים פסיכיאטרים מתנהגים באופן שבו הצורך "להראות" appearing תופס מקום ראשון בסדר העדיפויות ל-קיים being.

 שיטת המשוב הביולוגי מחדדת את המודעות העצמית של המטופל ולעיתים מתאפשר לו להגיע למסקנה כי קיימות בו שתי דמויות: האמיתי the real והציבורי the public. מטופלים אלה אינם מודעים לעובדה שהעצמי האישי שלהם personal self  שונה באופן משמעותי מהעצמי האישי המוצג לעולם האנושי.

 המשוב הביולוגי מראה את השוני המהותי והברור בין מה שהמטופל מאמין שהוא מרגיש לבין מה שגופו משדר. לפיכך מהווה השיטה כלי טיפולי בעל עוצמה ויתרון העולים על טיפול וורבלי או הרפייה כללית. המגמה היא להצביע על ההבדלים והעיוותים בתפיסה העצמית ולהביאם לדיון בטיפול הפרטני או הקבוצתי. כשהמטופל מגיע לרמה זו של מודעות באשר לדיכוטומיה בעצמו, הוא מסוגל להבין באמצעות העצמי החיצוני את העצמי הפנימי.

 המשוב הביולוגי מאפשר למטופל ליצור תקשורת משמעותית עם המטפל וכך לקבל insight פסיכופיזיולוגי על גופו. כמו בכל טיפול פסיכולוגי על המטפל להיות רגיש לקושי שיש למטופל לבקש עזרה ולחשוף את פנימיותו. באמצעות המשוב הביולוגי ניתן לגשר על הקושי הזה ע"י מתן חיזוקים חיוביים באמצעות מיכשור ואמפטיה ולחזק בכך את תחושת הביטחון של המטופל במטפל. באמצעות המיכשור נתפס המטפל ע"י המטופל כאדם מיקצועי המעודכן בתאוריות ובטכניקות מתקדמות וע"י כך ייחס משמעות וחשיבות לשאלות, לתשובות ולתגובות של המטפל.

 משוב ביולוגי  יישומי משמש בפסיכיאטריה כטיפול משלים למצבים בהם חרדה מהווה את הגורם הדומיננטי. השיטה מאפשרת גישה לחומר פסיכולוגי קונפליקטואלי משמעותי. המטופל לעומת זאת מקבל ומבין את נתוני האינטראקציה בין מחשבותיו ותחושותיו, לבין האספקט הפיזיולוגי. "הסחר" הלא מילולי הזה יכול להיות מחובר לדיאלוג פנימי, שחסר בדרך כלל למטפלים ללא השיטה.

 המשוב הביולוגי משמש כברומטר פסיכולוגי. ניתן לאפשר למטופל להמצא בהרפייה מבוקרת, להכנס לעולם המחשבות, הדימיונות והפנטזיות ולראות איזה מהם גורמים ויוצרים שינויים פיזיולוגיים באופן קבוע. ניתן להמחיש למטופל את מקור הקונפליקט ע"י הקורלציה בין הדימויים המדווחים לבין הפידבק המתקבל.

 היכולת לאתר מעברים לא צפויים של תגובות פיזיולוגיות של המטופל, לשייך אותם לשורשים הבלתי מודעים במערך הפסיכולוגי שלו, מרתקת ומעודדת באשר לפוטנציאל הגלום במשוב ביולוגי בתחום הטיפול הנפשי.

 טכניקות ה- desensitization משמשות אסטרטגיה טיפולית טובה. תוך שימוש במיכשור ניתן לזמן את הנושא בצורה מכוונת, לבצע סימולציה ולבקר תגובות. לעיתים מבצעים "הצפות" flooding. מנסיון של שנים הגעתי למסקנה כי המטופל מרוויח תוך צפייה בתגובותיו באמצעות המכשור ומשפר בכך את יכולתו למתן וקבלת אמפטיה כלפיו וכלפי אחרים.

 Sazalita, 1969 כתב בירחון פסיכיאטריה מס' 39 "Some Thoughts on Empathy" כי אמפטיה היא למעשה הרחבה של מודעות עצמית. דבריו:

 Expansion of empathy leads to a better contact with one's self, a sense of being rather than appearing which is usually accompanined by pleasure..

 למרות שבאמצעות הטיפול התרופתי אכן הושגו תוצאות מרשימות למדי, יש לזכור כי בנוסף לתופעות הלוואי המופיעות לעיתים קרובות בעיקבות מתן תרופות, המטופל מתפתה לעיתים להאמין שאינו מסוגל לתרום מאומה לבריאותו, חוץ מאשר ליטול את התרופות שנרשמו עבורו. כלומר הוא לומד להיות פסיבי כלפי מחלתו וכאביו. הדבר נכון במיוחד לגבי מחלות כרוניות כשהאדם ניצב מול בעיה בריאותית הנמשכת שנים רבות ויוצרת אצלו תחושת חוסר אונים ללא יכולת שליטה.

סוגי המטופלים:

 בין המגיעים לטיפול משוב ביולוגי אנו מוצאים את אלה שהטיפולים הפסיכולוגיים הוורבליים תיסכלו אותם, ואלה שהרפואה הקונבנציונלית לא עזרה להם. להלן פירוט הסיבות שמביאות מתבגרים לפנות לטיפול:

המתבגר הוא סקרן והוא רואה במשוב הביולוגי אתגר והרפתקאה. המתבגר לעיתים "גדול מדי" לטיפול באמצעות אמנויות וסגור לטיפול פסיכותראפי. משוב ביולוגי מספק פשרה המאפשרת טיפול מובנה, נעים וחוויתי. הצורך להתמרד, שהוא "יקר וחשוב" למתבגר, יכול  להחצין acting out בצורה בטוחה ע"י אי הצלחה בהישגים במיכשור. העצמאות שלו מקבלת הגנה וביטוח ע"י העובדה שרק הוא יכול לשנות את תגובות המיכשור.

אין מקום לבושה בקרב שאר החברה בקבלת טיפול. הם פשוט לומדים מיומנויות ייחודיות ומרשימות במקום להגיע לפסיכולוג וסתם לדבר. הצורך הקיים והמוסווה לשתף מישהו בסודות האישיים מתממש ע"י המפגש עם המדריך. ה- coach המקובל בכל העולם כדמות אליה פונים מתבגרים לעזרה בבעיות אישיות.

בזמן שהמתבגר מרגיש כי גופו גדל בצורה בלתי נשלטת, מהירה, לעיתים מגושמת, לעיתים סקסית - המשוב הביולוגי מציע הזדמנויות לחוות שליטה ובקרה ונותן תחושה של יצירת סדר באנרכיה הפיזיולוגית.

 קבוצת גיל האמצע ומבוגרים מצליחים גם כאשר בעיות קיומיות מקבלות התייחסות. אכן יש קושי בשינוי הרגלי למידה והתנהגות, אך היישום אפשרי כאשר נבנית תבנית טיפולית מחויטת.

 הגישה הבלתי אמצעית של השיטה, מאפשרת לכל המטופלים הפוחדים, המתביישים או החוששים מפני מטפל לא סימפטי וחסר יכולת אמפטית, להתחיל בתהליך טיפולי ידידותי בלתי מאיים, המתקדם לפי הקצב האישי שלהם והמאפשר להם לבוא בקשר עם מחשבות ובעיות המטרידות אותם זמן רב ולדבר עליהן.

 ישנן הפניות ע"י רופאים המרגישים אי נוחות בהפניית מטופליהם לטיפול פסיכיאטרי או פסיכולוגי. כמה מהם לא משוכנעים בחשיבות ובערך "השיחה". אחרים לא מעוניינים להכתיר את בעיית המטופל שלהם כפסיכיאטרית.

 במשוב ביולוגי קיימת הקונקרטיזציה המידית האובייקטיבית, הפחות מאיימת ופחות מתסכלת מאשר הטיפול השיחתי, עובדה מאוד משמעותית לגבי סוג מסויים של מטופלים. השיטה מתאימה גם למטופלים שחייהם מלאים ב"הבנות אינטלקטואליות" עם תיפקודים המבוססים על אותן "הבנות".

 המשוב הביולוגי ממיס ומפרק את אותו חלק רציונלי דומננטי ומאפשר קבלת אינפורמציה לא מילולית משמעותית ביותר על המערך הפסיכופיזיולוגי של המטופל. מטופלים בעלי תלות רבה מרגישים מיותמים ומנותקים מהוריהם, מבני זוגם, מילדיהם ואפילו ממטפלם. עבורם דמות מטפל מגן ותומך מהווה צורך חיוני וחשוב. איך עושים זאת?

 בפסיכוטרפיה קלאסית אין למטופל גישה למה שמוגדר כ- (T.O) trasitional object שהוא כמו הדובון או הסמרטוט לילד לפני השינה. (אנו יודעים כי זה מייצג את האמא האמורה לתמוך ולהגן בעיתות של ניתוק ומצוקה).

 המיכשור של השיטה וההוראות הניתנות במהלך הטיפול יכולים לשמש בתפקיד ה- T.O וע"י כך לחזק את דמותו של המטפל כגורם חיובי, תומך ומגן. ההנחיות וההוראות הניתנות מהוות חוליה מקשרת קונקרטית אל המטפל בכל פעם שהמטופל מתרגל בביתו. כשישנה אינדיקציה טיפולית לחיזוק ה- T.O ניתן אפילו להקליט את ההנחיות למטופל, שצריכות להיות מופנות אליו באופן אישי ולא הקלטות ציבוריות בהן מרגיש המטופל הפסיכיאטרי אנונימיות, ניכור, זרות, חוסר שייכות ודחייה.

למטופלים היסטריים וכפייתיים קומפולסיביים ישנה התייחסות שונה למשוב ביולוגי. להיסטריים ישנה נטייה להשתעמם ביתר קלות. הם מזניחים תירגול יומי. יש להם תופעות של over action בתיפקודים פיזיולוגיים. יש להם קשיים באינטגרציה קוגניטיבית של האינפורמציה המתקבלת ע"י המיכשור. הם חוששים לגופם ומגיבים בצורה אימפולסיבית לכל קשר עם המיכשור. לדוגמא - הצמדת אלקטרודות. יש כאן צורך לעבוד איתם בחדר מואר היטב ובמצב ישיבה.

 המטופל ה- obsessive compulsive מתמיד מאוד בתירגול ומנסה להציב לעצמו מטרות שקשה להשיגן. עבורו המשוב הביולוגי זה מצב של הצלחה או כישלון. ריכוז פסיבי קשה להם במיוחד. ישנה התייחסות ריטואלית למשוב ביולוגי, הם חשים בקושי פנימי ובחוסר חופש לחפש דרכים חילופיות. יש כאן רצון להגיע לשלמות עם ביקורת עצמית קשה ובלתי מתפשרת. הם יראו באינפורמציה המתקבלת מהמיכשור יותר ביקורת מאשר משוב אוטנטי. עם מטופלים כאלה רצוי להעזר בשלוש דרכים:

 1.       להפסיק פידבק ישיר ולתת פידבק תמיכתי והדרכה כשהמטפל עוקב אחר הנתונים המתקבלים.

2.       להתחיל עם כיוון המיכשור לרגישות נמוכה בפרמטרים הנבדקים. לתת חיזוקים חיוביים ומהירים לכל שינוי שהמטופל יוצר ולאט לאט לשנות את הרגישות.

3.       להפסיק את הפידבק לצורך שיחה ובדיקה עם המטופל באשר לתחושותיו.

 השיטה הוכחה כמועילה ביותר בכמה תחומי טיפול:

• מיגרנות, כאבי ראש וכאבים באזורי גוף שונים.
• בעיות קרדיו-ווסקולריות.
• בעיות במערכת העיכול (מעי רגיז, כיב פפטי, בחילות וכד').
• יתר לחץ דם.
• בעיות בכלי הנשימה (אסטמה, ברונכיט ספסטית וכד').
• פחדים וחרדות.
• היפראקטיביות.
• הרטבה.
• אפילפסיה.
• הזעת יתר בכפות הידיים והרגלים hyperhidrosis.
• הפרעות בזרימת דם לפריפריות (קצות אצבעות ידיים ורגלים קרות). שיקום שרירים והפרעות בתנועה.
• בעיות בתיקשורת זוגית ומינית.
• בעיות פסיכוסומטיות כמו: נדודי שינה, טיניטוס, טיקים, ברוקסיזם, אימפוטנציה, וגיניסמוס ועוד.

 האתיקה המקצועית:

 משמעות המילה אתיקה היא: "לעשות מה שנכון" כלומר להיות מעורב באותן התנהגויות הנכונות מבחינה מוסרית והמיועדות לשרת בצורה הטובה ביותר את הנזקקים לשרות (לקוחות, מטופלים, סטודנטים וכד'). אנו יודעים כי האתיקה המקצועית מהווה את אחת מאבני היסוד החשובות ביותר בכל אגודה מקצועית המכבדת את עצמה. קל יותר לקבוע חוקי התנהגות וכללי אתיקה מקצועית באיגוד שחבריו שייכים לאותה פרופסיה (כגון: משפטנים, רופאים, אחיות, פסיכולוגים וכד'). קיימת בעייתיות בקביעת חוקי התנהגות ואתיקה מקצועית באיגוד שחבריו באים מדיסציפלינות שונות והשייכים ברובם לאיגוד פרופסיונלי ייחודי אחר.

 עקרונות אתיקה מהווים את הנורמה ההתנהגותית המקצועית שנקבעה על ידי כל איגוד מקצועי.

 אחד הקשיים היישומיים הפרקטיים בהם נתקלים אנשי המקצוע מתמקד בשאלה כיצד להתמודד עם הדילמות האתיות המתעוררות במהלך העבודה הטיפולית. דילמה אתית היא למעשה כל קונטרוורסיה המערבת התלבטות בעקרונות המוסריים או באחריות כשיש לבחור בין שתי זהויות. Strifel 1986, Callahan 1988. הקושי היישומי הבולט ביותר עבור אנשי מקצוע טיפוליים ממוקד במיוחד בשאלה כיצד להתמודד עם דילמות אתיות כשהן מופיעות. למרבה הצער ישנם מטפלים שאינם מודעים לעצם המפגש שלהם עם הדילמה האתית. מכאן שרוב ההפרות האתיות נובעות במיוחד מחוסר מודעות של המטפלים למידת ההשפעה של התנהגותם או אי-התנהגותם האתית על המטופל. Corey, Corey & Callahan 1993, Lakin 1991.

 אף אחד מן החוקים והעקרונות האתיים לא נותן פתרונות ספציפיים לשאלה כיצד להתנהג במצבים ספציפיים. כל אחד מהם מספק רק הכוונה כללית ונתון לפרשנויות שונות. שינויים בנסיבות גורמים באופן ישיר לצורך בשינויים בהתנהגות. חשוב להכיר בעובדה כי דילמה אתית קיימת לעיתים עוד לפני תחילת הטיפול. הבנת המאפיינים והמקורות של הדילמות האתיות מהווה חלק מאחריותו הבלעדית של המטפל. Lakin 1991, Pop & Vetter 1992.

 התנהגות אתית אינה מולדת אלא נרכשת. רמת תיפקוד מנדטורית של אתיקה אינה מספקת, ודאי לא בתחום מולטי-דיסציפלינרי המיוצג על ידי המשוב הביולוגי.

 רמות תיפקוד אתיות:

 1.       הרמה המנדטורית או הרמה הנמוכה.

2.       הרמה האספירטורית או הרמה הגבוהה. Corey et al 1993, Striefel 1989 .

 במסגרת הרמה המנדטורית המטפל פועל בהתאם לדרישות ולקריטריונים של החוק וכללי האתיקה של האיגוד המקצועי אליו הוא משתייך.

 במסגרת הרמה האספירטורית המטפל פועל מעבר למינימום הנדרש על מנת לעשות את הטוב ביותר עבור המטופל, למרות שזה דורש יותר זמן ומאמץ. המטפל חושב גם מה תהיה השפעת הגישה שלו על המטופל ונדרש גם לעיון נוסף בחומר מקצועי רלוונטי, התייעצות עם גורמים מקצועיים מוסמכים נוספים וכד'. לדוגמא: הגיע מטופל לטיפול המשוב הביולוגי עקב כאבי ראש לאחר תאונת דרכים. המטופל הגיש באמצעות עו"ד תביעה לחברת הביטוח לקבלת פיצויים. המטפל קיבל זימון לבית המשפט באמצעות עורכי הדין של חברת הביטוח לשם מסירת אינפורמציה לחוות דעת. לפי הרמה המנדטורית יהיה על המטפל למסור את כל תוכן התיק לאחר קבלת אישור וויתור על סודיות מהמטופל. לעומת זאת הרמה האספירטורית מתנה את מסירת המידע רק לאחר:

 1.       שהאינפורמציה בתיק נבדקה יסודית על מנת למנוע חשיפת מידע רגיש שאינו רלוונטי לתאונה.

2.       דיון בנושא עם המטופל ועורך דינו.

3.       ברור מידת חוקיות הזימון למשפט.

4.       ברור אפשרות של פגישה משותפת עם עורך הדין של המטופל אצל השופט לצורך דיון במידע רגיש שיתכן ואינו רלוונטי ואינו קשור למקרה.

 מטפל מוסמך ומקצועי במשוב הביולוגי חייב לפעול ברמת תיפקוד אספירטורית של אתיקה. עליו לדעת את תחומי התמחותו ובאותה מידה להכיר בעובדה כי אינו מומחה בכל התחומים.

Corey et al 1993 המליצו על 5 עקרונות מוסריים עליהם יש לבסס עקרונות אתיים:

•  NONMALEFICENCE - DO NO HARM.
• BENEFICENCE - PROMOTE THE GOOD.
• AUTONOMY - FOSTER SELF DETERMINATION AND AVOID PATERNALISM.
• JUSTICE - TREAT CLIENTS FAIRLY.
• FIDELITY - BE FAITHFUL AND KEEP YOUR PROMISES.
 

 קיימים חמישה קווי יסוד עיקריים ובסיסיים להתנהגות אתית של מטפל במשוב ביולוגי:

 1.       על המטפל להיות מודע ורגיש להבדל הייחודי והשונה הקיים אצל כל מטופל כגון: מין, גיל, רקע עדתי ותרבותי, השכלה, מצב כלכלי, מצב משפחתי, מקום מגורים, מספר מטפלים וטיפולים קודמים שהיו מעורבים באינדיקציה הטיפולית מבלי שהמטופל אכן סיים את התהליך הטיפולי וכד'.

2.       על המטפל להיות בעל ידע ומיומנויות רלוונטיים לתחום בו הוא מטפל. עליו להכיר את החוקים והסטנדרטים המקצועיים, להיות מעודכן באשר למידע מקצועי וכד'.

3.       על המטפל להיות בעל חשיבה והתנהגות מונעת. גרם של מניעה שווה לטונה של ריפוי.

4.       על המטפל להמצא בקשר מתמיד עם גורמי ייעוץ והדרכה מקצועיים רלוונטיים.

5.       בתי המשפט קבעו כי טיפול לא ניתן כלל אלא אם קיים תיעוד מקיף ומדויק המשקף את התהליך הטיפולי.

הסטאטוס של המשוב הביולוגי בארץ עדיין לא מוגדר ולא ברור. למרות שהתחום מוכר על ידי משרד הבריאות כאקט טיפולי וקיים אפילו תימחור לכל טיפול אין הכרה באגודה הישראלית לפסיכופיזיולוגיה יישומית ולמשוב ביולוגי כגורם מכשיר ומסמיך.

 אין עדיין חוק של המשוב הביולוגי.

 בתי חולים ומסגרות טיפוליות אחרות של קופות החולים משלבים את המשוב הביולוגי במערך הטיפולי שלהם (בתשלום). קופות החולים מוכנות להעסיק מטפלים בתחום המשוב הביולוגי בתנאי שקיבלו אישור והסמכה של האגודה. המצב הקיים יוצר אי בהירות וגורם לאנשים לא מקצועיים ולא מוסמכים לעסוק במשוב ביולוגי.

קבלת טיפול מגורם לא מקצועי ולא מוסמך אינה רצויה לפחות מהסיבות הבאות: המטופל אינו מקבל את הטיפול המקצועי המתאים לו ולבעייתו. מטופל במשוב הביולוגי טופל ע"י גורם לא מוסמך, והטיפול לא הצליח. לגביו יצויין כי "טופל במשוב ביולוגי" ונמצאה השיטה כולה נפגעת.

 יצירת תדמית לא טובה אצל המערכת הרפואית והציבורית.

 לסיכום:

היום יותר מתמיד, חייב המטפל בכלל והמטפל במשוב הביולוגי בפרט להתייחס אל ההיבטים הרפואיים והאתיים בעבודתו הקלינית באופן הרציני ביותר.

 לימודי המשך מהווים גורם משמעותי ביותר לצמיחה האישית והמקצועית של המטפל. בנוסף, קיים הצורך לקבל ייעוץ והדרכה שוטפים כדי לפתח ולשפר את המיומנויות המקצועיות לשם התמודדות אפקטיבית יותר עם נושאים בעיתיים וכדי להעריך בצורה ריאלית את רמת הסיכון הקיימת בפעילות הקלינית.

 על המטפל מוטלת החובה והאחריות לטפל אך ורק באותן אינדיקציות טיפוליות שהכשרתו המקצועית, נסיונו האישי, הידע והמיומנויות שרכש מאפשרות.

 BE NO MORE PASSIVELY ILL - RATHER BE ACTIVELY HEALTHY.

 אל תהה יותר חולה פסימי, הייה בריא אקטיבי

מקורות:

 Brown. B New Mind New Body: Harper & Rowe N.Y 1974.
Bennett et al 1990.
Corey et al 1993. Issues and Ethics in the Helping Professions 4th ed Pacific Grove CA: Brooks/Cole.
Green E. Conscious Control of Motor Units in a Tonic Muscle. Annual Journal of Phys. Med. 1971.
Lakin M.Coping with Ethical Dilemmas in Psycho-therapy. New York Pergamon Press 1991.
Lindsley DB and Sassaman 1938. Autonomic Activities and Brain Potentials, Associated with "Voluntary" Control. Journal of Neurophysiology 1 pag. 342-349.
Pope. K.S. & Vetter, V.A (1992). Ethical Dilemmas Encountered by Members of the American Psychological Association. A National Survey. American Psychologist 47 (3) 411-397.
Striefel 1992, 1993, 1994. Perspective on Ethics, (Journal of Biofeedback no. 17). Ethics and Risk Management in Professional Practice.
Schwartz, M.S. & Striefel, S. (1987). A Pound of Prevention is Worth. A Ton of  Cure. Biofeedback Ethics. Biofeedback, 15 (3), 4-5.