חוצפה ישראלית-ביטוח סיעוד 

חוצפה ישראלית, בטחון מופרז או סתם טיפשות

האם הציבור הישראלי מודע לזכויות המגיעות לו במסגרת מערכת הבריאות והביטוח לאומי בנושאי סיעוד , ההבדלים בין הביטוחים השונים, שיפור הפוליסות השונות והאם ההפרדה שנקבעה בחוק בין סוכני ביטוח ליועצי ביטוח תשנה את התייחסות הציבור ונכונותו להקדים תרופה למכה .


ההודעה שקבלתי השבוע בתיבת הדוא"ל שלי נראתה תמימה למדי, " נא צור קשר עם גב'
ע. מחיפה מס טלפון..." רשמתי לפני את מספר הטלפון ברשימות המשימות שנדחו לסופו של יום. לתומי חשבתי שזו הודעה נוספת ברשימת ההודעות שהתקבלו במשרדי בעקבות מבצע שיזמתי עקב שביתת הרעב של חולי הסרטן בחודש שעבר שבמסגרתו אפשרתי לכל אזרח החפץ בכך הדרכה חינם בנושא הכיסויים הביטוחיים בנושא התרופות שאינן בסל או במקרים טראומתיים בריאותיים אחרים.
בתום יום העבודה העמוס בו נפגשנו עם מספר רב של פונים להדרכה התפניתי להתקשר לגברת ע .ולהפתעתי מצידו השני של קו הטלפון נשמע קולה של גברת נחמדה המתקרבת לגיל שבעים שנשמעה נמרצת וקלילה מלאת חיים וחביבה .
כמה רבה הייתה הפתעתי כאשר גוללה בפני את סיפורה קורע הלב.
" דני אישי הצעיר" פתחה את סיפורה " הנני אישה ערירית במצב בריאותי חמור, אינני יכולה ללכת, זקוקה להחלפת חיתולים עקב אי שליטה על סוגרים וזקוקה לעזרה בכל פעולה, כסף אין ופנייתי למוסדות ולחברות הביטוח הסתיימה בכך ששני בודקים הגיעו לביתי, בקשו ממני לבדוק האם יכולה אני לבצע תנועות מסוימות, ציינו שראו בפנית חדרי הליכון בו השתמשתי בעת מסוימת ועתה עומד מיותם ולאחר מספר ימים קבלתי מכתב בו נפסלה בקשתי לתמיכה עקב כך שאנני מוגדרת כמוגבלת הנחשבת סיעודית. ופוליסת הביטוח שלי מתבררת ככזו שאינה נותנת מענה במקרה זה."
עוד היא מדברת ומחשבותיי נודדות למחוזות אחרים, הרי בימים אלה הכרזנו על מתן הדרכה לאזרחי המדינה, עזרה שאולי תמנע מהם את המצב החרפה וחוסר הישע כגון זה אך איננו יכולים להיענות לכל הפונים
ומדוע שלא נפרסם הדרכה זו לכלל הציבור, הדרכה אשר תבהיר לכל פונה את מצבו ואת האפשרויות העומדות בפניו קודם מקרה, כאשר כבר מאוחר מדי.
ולכן בחרתי לסכם במאמר זה את הנושאים העיקריים שעלו בשיחת ההדרכה כנושאים שרב הבלבול והנסתר על הגלוי .
מאמר ראשון זה בסדרת מאמרים ייסוב אודות זכויותיו של הציבור במקרה של סיעוד בקופות החולים , בביטוח הלאומי ובביטוח הפרטיים והקולקטיביים.
מהו מקרה סיעוד וההבדל בינו לבין מקרה אובדן כושר עבודה :
מקובל לחשוב על סיעוד במקרה אשר הינו מנת חלקם של אנשים זקנים בלבד ולא כך הדבר ,מקרה סיעוד הינו מקרה בו אדם בכל גיל אינו מסוגל לבצע את כל או חלק ניכר מפעולות היום-יום (A.D.L) לדוגמא :
יכולת עצמאית להליכה ( ניידות) , ישיבה וקימה, אכילה, רחצה, שליטה על סוגרים ,לבישת ביגוד ופשיטתו וכן מצב של תשישות נפש .
ברור שגם ילדים וצעירים עלולים להיות במצב סיעודי ( עקב מחלה , תאונה, ספורט וכו') וברור שבמצב כזה נדרשות הוצאות כספיות עצומות לטיפול באדם החולה מעבר לאובדני ההכנסה המשפחתיים וגם כאשר לעיתים קיימים ביטוחי אובדן כושר עבודה הרי שביטוח זה מכסה רק עד 75% מהכנסתו של האדם המבוטח וברוב המקרים מהווה חלק מזערי מההוצאות הצפויות.
חמור עוד יותר המצב במקרה בו החולה הינו ילד או הורה מבוגר אשר ברור
שאינם מבוטחים בביטוח כזה אך הוצאות הטיפול בהם אדירות.
התמיכה בחולה הסיעודי ע"י המדינה ומערכת הבריאות
מפגישות ההדרכה שערכנו מסתבר שרוב הפונים לא היו מודעים כי במסגרת שנותנת המדינה הסיעוד ניתן רק לבעלי שכר שנמוך מהשכר הממוצע במשק.
שהחוק מקנה זכאות רק לגברים מגיל 65 ונשים מעל גיל 60. וע"פ ההגדרות החמורות של אי יכולת תפקוד והינן רחוקות מהמציאות היום יומית העגומה.
שהסיוע ניתן רק לחולים המטופלים בביתם ע"י מטפל ועלותו לא תעלה מעל 25 אחוז מהשכר הממוצע במשק ( כיום 1700 - לחודש ) שבמקרה ההזדקקות לאשפוז סיעודי העלות המשולמת ע"י בני המשפחה ורק לאחר בחינת הכנסותיהם על פי דווח מלא והצהרה בדוקה בפני עו"ד או בית משפט יינתן במקרים מסוימים סיוע כל שהוא ממשרד הבריאות כשמרבית הסכום ימומן עדיין ע"י בני משפחת החולה והמדובר באלפי שקלים בחודש.
ולכן הרוב המכריע של האוכלוסייה בישראל נאלץ לממן הטיפול והאשפוז באופן פרטי לעיתים תוך ניצול כל החסכונות שנצברו במשך שנים ולעיתים אפילו תוך מכירת נכסים ורכוש . תכנון המיגון הביטוחי בצורה נבונה ולטווח ארוך יאפשר
התמודדות המשפחה במקרה כזה ותכנון זה ראוי שייעשה במחשבה תחילה.



הביטוחים המשלימים במסגרת השב"ן ( "משלימים של קופות החולים" )
קופות החולים מציעות לציבור ביטוחים שונים במסגרת קולקטיבית ( קבוצתית )
אשר מכירת נמוך יחסית וחשיבותם רבה , אך חשוב גם לדעת ולהבין את המגבלות בביטוחים אלה ,מרבית הציבור אינו מודע למגבלות הכיסוי הכספי של ביטוחי השב"ן בבואו לתכנן בצורה רצינית את המיגון המשפחתי .
ראשית יש לתת הדעת לכך שההגדרות להכרה וזכאות עפ"י ביטוחים אלה נחותות מאשר ניתן לקבל במסגרת הביטוחים הפרטיים ומשמעות הדבר שאדם עלול להיות במצב בו כבר היה ניתן לקבל פיצוי חודשי במסגרת ביטוח פרטי ועדיין לא לקבל שום תמיכה מביטוחי השב"ן.
כמו כן ראוי לשים לב לכך שבמסגרת ביטוחי השב"ן הן גובה הפיצוי החודשי נמוך מכפי שנדרש והן תקופת הפיצוי או השיפוי מוגבלת לתקופה , נאמר אדם צעיר או ילד עלול להיות במצב סיעודי במשך
עשרות שנים ולהזדקק לתמיכה כספית בעוד שיקבל תמיכה לאורך תקופה קצרה בלבד בסכום נמוך ולעיתים כשיפוי- כלומר רק במידה ויציג קבלות על הוצאותיו.
וכן רצוי במסגרת התכנות לכלול ביטוחים אלה שעלותם נמוכה אך להתייחס אליהם כרובד משלים בלבד לביטוחים פרטיים שגם אותם יש לבחון להתאמה למשפחה בהתייחס למקורות הכספיים העומדים לרשותה וצרכיה השונים.


הביטוחים הפרטיים אין ספק שחברות הביטוח מחרות ביניהן על כיסו של הלקוח ולכן יוצאות בתוכניות מדי תקופה עם תוכניות טובות יותר וכיסויים נרחבים והבורות בנושא ההבדלים בין הביטוחים השונים במסגרת הפרטיים
רבה .
אפרוס כאן את מושגי הביטוח השונים ונקודות החשובות לבדיקה בעת רכישת פוליסת ביטוח בנושא סיעוד:
הגדרת מצב סיעודי:חשיבות תשומת הלב להגדלת הזכאות מבחינת המצב המוגדר בפוליסה, דהיינו מצב חוסר התפקוד אשר יזכה את החולה בפיצוי , במרבית הפוליסות החדישות עצם מצבו של אדם כ"תשוש נפש" מזכה כבר בפיצוי הנקוב בפוליסה וכיסוי זה הינו חשוב ביותר משום שאמנם מצב של תשישות נפש הינו מצב בו אדם זקוק לליווי מתמיד שעלותו רבה.
כמוכן במרבית הפוליסות החדישות מספיק שאדם לא יוכל לבצע 2 פעולות ( ה- ADL) בכדי להיחשב סיעודי ובלבד שאחת מהן תהא אי-שליטה על סוגרים וברור שאי אפשרות לבצע 3 פעולות ייחשב גם אז כמצב מזכה.
חשוב לשים לב מה גובה הכיסוי בכל מקרה ומקרה ורצוי שכל אחד מאלה יזכה ב-100% מסכום הפיצוי הנקוב.
החרגות:
יש לבחון האם מוגדרות בפוליסה החרגות של מצבים בהם תישלל זכותו של החולה לקבל את הכספים לדוגמא : מקרה עקב תאונת דרכים, טרור, ספורט וכדומה וככל שהפוליסה מחריגה פחות, הרי זה משובח.

פיצוי ושיפוי
במידה והפוליסה הינה מסוג שיפוי , דהיינו נועדה לכסות הוצאות מוכחות כלומר
יש צורך בהצגת קבלות
במידה והפוליסה הינה מסוג פיצוי , דהיינו נועדה לפצות כספית ללא הוכחת הוצאות ובלבד שהאדם עמד בקריטריונים של הגדרת סיעודי, צורה זו של תשלום נוחה וטובה יותר בעיקר במקרים בו בן משפחה הינו המלווה וכן במקרים בהם לא ניתן לספק או לקבל קבלות

סכומי ביטוח
סכומי הביטוח בפוליסות הפרטיות ניתנות לשיקול בלעדי של רוכש הפוליסה
הסכומים צמודי מדד וברור שעלות הביטוח בהתאם לסכום הפיצוי ותקופת הפיצוי
תקופות ביטוח
ניתן לרכוש תקופות פיצוי שונות לדוגמא" 3 שנים,5 שנים או פיצוי לכל החיים
רצוי לרכוש תקופות ארוכות ככל האפשר שכן מצב סיעודי עלול להמשך לעיתים עשרות שנים ובפרט כשהמצב הסיעודי נקבע עפ"י הגדרה נוחה בה אדם בהחלט יכול לחיות שנים רבות ואפילו באיכות חיים טובה ובלבד שתהיה לו היכולת הכלכלית הדרושה לו .

תקופות אכשרה
הינה התקופה בין מועד הכניסה לחוזה הביטוח ובין מועד הכנס הביטוח לתוקף ורצוי שתהא קצרה ככל האפשר ( חודש או בכלל בלי )
תקופות המתנה
זוהי התקופה מרגע הגדרת החולה כסיעודי ועד מועד תחילת קבלת הפיצוי ורצוי שתהא קצרה ככול האפשר (1-2 חודשים ).
זהירות ! קיימות פוליסות בהן תקופת ההמתנה ארוכה ( לדוגמא 36 חודש )
ונועדו להתחיל הפיצוי לאחר תום פיצוי ע"י פוליסות השב"ן , אך מה במקרה בו החולה אינו עומד ההגדרות המזכות של השב"ן והיה יכול קבל להיות מפוצה במסגרת הביטוח הפרטי שלו -

ערכי סילוק
במרבית הפוליסות החדישות קיים ערך זה שמשמעותו הינה שבמקרה הפסקת תשלום הפרמיות ע"י המבוטח ( לעיתים עקב קשיים כספיים ) לא הלך לטמיון כל הביטוח ותיוותר למבוטח פוליסה בעלת ערך ביטוחי מופחת אך בהחלט חשוב לדוגמא: אדם ששילם עבור כסוי ביטוחי סיעוד המבטיח פיצוי חודשי ע"ס 10000 - והפסיק תשלומיו לאחר מס שנות תשלום ובטבלה המצורפת ערך הסילוק באותו מועד הינו 64% המשמעות היא שמרגע הפסקת התשלום יהיה מבוטח כל חייו ללא תשלום - לפיצוי חודשי בסך 6400 -
פרמיה קבועה ומשתנה
הפוליסות מתחלקות לשתי צורות של תשלום , הראשונה הינה בתשלום משתנה בו התשלום הראשונים אמנם פחותים אך עולים בהדרגה עם השנים ועלולים להגיע לסכומים אותם האדם אינו יכול לשלם בעיקר עם גיל מבוגר והכנסה פוחתת, ולעומתם הפוליסות אשר תשלומם קבוע לאורך כל שנות התשלום ( פרט להצמדה למדד או במקרה חריג של המפקח על הביטוח ?)
ברות ביטוח
מכיוון שלעיתים צרכי החולה עולים עם התקדמות הגיל שלו ושל משפחתו לעומת צרכיו כחולה סיעודי בגיל צעיר מאפשרות מרבית החברות לרכוש ביטוח עם פיצוי חודשי נמוך יחסית הניתן להגדלה בעת הגעת המבוטח לגיל מסוים ( נאמר 65) ללא הצהרת ביטוח נוספת .
אין ספק שכל התשובות לשאלות אלה טוב שיבחנו בצורה מקצועית ע"י יועץ אובייקטיבי מקצועי אך אני מקווה שעצם עליית נושאים אלה תתרום לקוראים מעט "תרומת יידע" ושיחות הבהרה עם סוכני הביטוח הביתיים.
ועוד:
מבדיקת תוכניות ביטוח בריאות וסיעוד רבות עולה שמספר לא מועט של תוכניות ביטוח נמכרו לאזרחים ע"י מוכרנים וסוכנים לא מקצועיים .
רבים המקרים בהם נתקלנו בכפל כיסויים (ברור שגם בתשלום כפול) חוסר בכיסויים, הצהרות בריאות וטפסים ממולאים לא כהלכה - דבר שעלול לעיתים לבטל את תוקף הביטוח אפילו במקרה של שתלום רציף לאורך כל החיים.
לשמחתנו מידי יום הננו נתקלים גם בפוליסות ביטוח הנערכות ע"י סוכנים מקצועיים ואמונים העושים במלאכת הקודש זו באמונה ובשליחות ועל אלה אנו מבקשים לברך ולהמליץ.
בשנה הנוכחית נחקקו חוקים חדשים האמורים להסדיר הן את צורת הכשרת סוכני הביטוח והן את ההפרדה הנדרשת כל כך בין ייעוץ לשיווק. מידע עדכני בנושא זה ניתן למצוא באתרי אינטרנט תחת הנושא "הפרדת ייעוץ משיווק " וללמוד על חובות הסוכן המשווק וההבדל בינו לבין יועץ הביטוח , חשיבות רבה הנני רואה בחשיפת המידע בנושא זה בפני הציבור והפיקוח מטעם משרד האוצר ומשרד המפקח על הביטוח באכיפת חוקים אלה
מאמר זה נכתב ע"י:
דני טל
מוסמך בעל רישיון יועץ פנסיוני מטעם משרד האוצר
מוסמך להגשת חוות דעת עד-מומחה בבבי"מ
מנכל חברת פורשור מומחים לייעוץ פנסיוני וניתוח ביטוח