ביטוח אחריות מקצועית [א'] 

ביטוח אחריות, לפי הגדרת חוק חוזה הביטוח [להלן: "החוק"], הינו ביטוח בו המבטח מתחייב לשפות את המבוטח בגין חבות כספית, אשר המבוטח עלול לחוב בה כלפי צד שלישי.

בדרך כלל, מקור חבותו של המבוטח אינו הסכם, אלא הוא נובע מהדין. חבות המבוטח נובעת, בדרך כלל, מהדין הכללי ובעיקר מדיני הנזיקין. בדרך כלל, מדובר בחבות הנובעת מעוולות הרשלנות והפרת חובה חקוקה.

על-פי הנוהג בשוק הביטוח התחייבות המבטח, בביטוח אחריות, יכול שתעשה בפוליסה על בסיס מועד התרחשות מקרה הביטוח, דהיינו, פוליסות המעניקות כיסוי ביטוחי למקרה ביטוח שאירע בתקופה מוסכמת-תקופת הביטוח. זוהי פוליסה על בסיס התרחשות מקרה [occurrence basis]. לדוגמא, פוליסת ביטוח חבות מעבידים או פוליסת ביטוח אחריות כלפי צד שלישי, היא פוליסה שבסיס הביטוח שלה, הוא בסיס התרחשות המקרה. רוב פוליסות ביטוח האחריות הן על בסיס זה, אך קיימים חריגים ובולט בהם הוא הפוליסה לביטוח אחריות מקצועית [ראה י. קיהל, ביטוח חבויות בישראל, 34-40 וראה סקירה כללית על ביטוח אחריות מקצועית, שם, 111-145].

פוליסה לביטוח אחריות מקצועית מיועדת לכסות בעלי מקצוע מפני חבות שהם עלולים לחוב בה כלפי צד שלישי, עקב הפרת חובתם כבעלי מקצוע [רואי חשבון, מהנדסים, עורכי דין, סוכני ביטוח ועוד]. בסיס הכיסוי בפוליסה זו הוא, בדרך כלל, בסיס הגשת התביעה [claims made basis]. תנאי הכיסוי על-פי פוליסת זו יוצרים מגוון של בעיות התאמה להוראות החוק ומהווים בחיי היום יום מקור לאי הבנות רבות. אנסה להבהיר מעט את הדברים ברשימה זו.

פוליסה על בסיס הגשת תביעה מציבה תנאי כפול לקבלת כיסוי ביטוחי. התנאי הראשון מחייב, כי אירוע מקרה הביטוח, דהיינו, הנסיבות העובדתיות המקימות את חבות המבוטח כלפי צד שלישי, התרחש בתקופת הביטוח הכוללת בדרך כלל תקופה רטרואקטיבית מוסכמת. התנאי השני מחייב, כי התביעה הנוגעת למקרה זה הוגשה נגד המבוטח במהלך תקופת הביטוח. הפוליסה מכסה רק תביעות, תובענות או דרישות המוגשות במהלך תקופת הביטוח. הוגשה תביעה שלא בתקופת הביטוח - אין המבוטח זכאי לכיסוי [י.קיהל, ביטוח חבויות, 137].

כך לדוגמא, קובעת הפוליסה לביטוח אחריות מקצועית של עורכי הדין [שכבת בסיס]

"תמורת דמי ביטוח, כמפורט ברשימה, ישפה המבטח את המבוטח בגין תובענות אשר תוגשנה לראשונה נגדו במשך תקופת הביטוח המצוינת ברשימה".

יודגש, כי גם היקף הכיסוי מבחינת תנאי הכיסוי וגבולות האחריות הכספית נקבעים על-פי הפוליסה התקפה במועד קבלת התביעה, ולא על-פי הפוליסה שהיתה תקפה בעת התרחשות האירוע.

בעיות יסוד

מבנה הפוליסה יוצר מספר שאלות הנוגעות לבסיס הביטוח, המביכות את המבוטחים, המבטחים ואף את בתי המשפט [ראה: י. אליאס, דיני ביטוח (ב), 577-581]. הפסיקה בארץ דלה למדיי ואינה אחידה בגישתה, ובית המשפט העליון טרם דן, למיטב ידיעתנו, בבעיות המיוחדות אשר פוליסה על-בסיס הגשת תביעה מעוררת. עיון בנוסח החוק מלמד, כי לנגד מנסחיו עמדה פוליסת ביטוח על בסיס התרחשות מקרה ביטוח בלבד, ואין בו כל התייחסות נפרדת ומיוחדת לפוליסות על בסיס הגשת תביעה [ראה סעיף 65 לחוק].

נציג להלן מספר שאלות יסוד הנובעות מהגדרות תנאי הכיסוי בפוליסה מקובלת שערוכה על בסיס הגשת תביעה.

1. מהי משמעות "התקופה הרטרואקטיבית" הנזכרת בדרך כלל בפוליסה? האם פוליסה זו מכסה מקרי ביטוח שכבר התרחשו בעת כניסת המבוטח להסדר הביטוח?

2. מה משמעות המונח "תביעה" או "תובענה" בפוליסות על בסיס הגשת תביעה. מתי מתגבשת חבות המבטח לכסות את מקרה הביטוח?

3. מה משמעותו של חריג "היעדר ידיעה מוקדמת" המעוגן במרבית פוליסות ביטוח אחריות מקצועית.

4. מה משמעות "ידיעת המבוטח" על אירוע העלול לגרום לתביעה נגדו. מהן חובותיו של המבוטח בקשר לידיעה כאמור? ומהן תוצאות הפרת חובות אלו?

5. מהו היחס בין בסיס הכיסוי לסוגיית התיישנות תביעות. האם בסיס הכיסוי יוצר תקופת התיישנות מקוצרת?

השאלות שהוצגו הינן רק חלק ממגוון הבעיות אשר הביטוח על בסיס הגשת תביעה מעורר ובחלק הראשון נדון בשתי השאלות הראשונות. בהמשך ננתח בעיות נוספות ונדגים את האופן שבו הן מתעוררות בפרקטיקה היומיומית.

כיסוי רטרואקטיבי

עיון בנוסח המקובל של פוליסת ביטוח אחריות מקצועית אינו מותיר מקום לספק, כי הכיסוי חל גם על מעשים או מחדלים אשר יצרו חבות חוקית של המבוטח, אם אירעו בתקופת הביטוח או בתקופה רטרואקטיבית מוסכמת.

כך למשל, קובעת פוליסת ביטוח אחריות מקצועית של עורכי הדין:

"ובלבד שמעשה הרשלנות, הטעות או ההשמטה אירעו במשך תקופת הביטוח או במהלך חמש עשרה השנים שקדמו לתחילת הביטוח על-פי פוליסה זו...".

לכאורה, מכסה הפוליסה מקרי ביטוח שכבר אירעו בעבר והרי כיסוי כזה נוגד את עקרונות הביטוח, וראה סעיף 16(א) לחוק, הקובע כי "חוזה ביטוח למקרה של סיכון שבעת כריתת הוזה כבר חלף או למקרה ביטוח שבאותה עת כבר קרה, בטל". אמנם ניתן להתנות על הוראות סעיף זה [ראה סעיף 39 לחוק], אך פוליסות על בסיס הגשת תביעה אינן בגדר התניה על הוראת סעיף 16(א), בשל אותו חריג שגרתי הנכלל בפוליסות ומסייג את תחולת הכיסוי, בכך שהמבוטח לא ידע ולא יכול היה לדעת באופן סביר, קודם לרכישת הביטוח, על נסיבות העלולות לגרום להגשת תביעה נגדו. הוראה זו קרויה תנאי היעדר הידיעה המוקדמת.

בדרך כלל, ניסוחו של חריג היעדר הידיעה המוקדמת קובע, כי המבטח לא יהיה אחראי לפי הפוליסה במקרה של תביעה כלשהי בגין רשלנות, טעות או השמטה שהובאו לידיעת המבוטח או שהמבוטח ידע עליהם לפני תחילת תוקפה של הפוליסה. חריג הידיעה המוקדמת יוצר בעיות קשות והדיון בהן ידחה לחלקה השני של הרשימה. למען השלמת התמונה נעיר כי מבוטח הרוכש ביטוח עם תחולה רטרואקטיבית, כאשר הוא יודע על סיכון ממשי כי תוגש תביעה נגדו ואינו מגלה עובדה זו, בפירוט הראוי, למבטח, סביר שתועלה כלפיו טענת חוסר תום-לב והעלמת עובדות מהותיות, זאת אף בהיעדר חריג היעדר ידיעה מוקדמת [ראה לעניין זה: ע"א 1530/02 מנורה חברה לביטוח בע"מ נגד יובלים אגודה שיתופית ואח'].

משמעות המונחים "תביעה" ו"תובענה"

כיסוי על בסיס הגשת תביעה חל כאשר נגד המבוטח הוגשה תביעה או תובענה [להלן נשתמש במונח תביעה ] במהלך תקופת הביטוח. השאלות מהי "תביעה" ומה פירוש המונח "הוגשה" מפרנסות מחלוקות רבות, והינן מקור לאי הבנות וסתירות בפסיקת בתי המשפט.

"תביעה"

הגדרת המונח "תביעה" חיונית להגדרת היקף הכיסוי על-פי הפוליסה. מקובל שהמונח "תביעה" אינו מתייחס רק לתביעות המוגשות לבית המשפט, אלא כולל כל דרישה המופנית למבוטח. הבעיה הממשית נובעת מאינטרסים השונים המתעוררים כאשר הופנו אל המבוטח מספר דרישות, ואלו הופנו בתקופות ביטוח שונות ואצל מבטחים שונים. הפוליסות המקובלות מעניקות כיסוי לתביעות שהוגשו לראשונה במשך תקופת הביטוח. מטבע הדברים, כאשר מעורבים מבטחים שונים אשר כל אחד ביטח את המבוטח בתקופה אחרת, צפוי להתעורר ויכוח אם פניה מסויימת למבוטח מהווה דרישה, ואם ניתן לראות בה "תביעה". האם, לדוגמא, מכתב אשר מקבל מהנדס, הקובל על ליקוי מסוים במהלך הבניה, מהווה "דרישה" כמשמעותה בפוליסה? טענות, דרישות ובקשות שונות של לקוחות הם נחלתם של כל בעלי המקצוע ובוודאי שיקשה לראות בכולן דרישות או תביעות לפי הפוליסה.

בעיה נוספת מתייחסת למצב בו למבוטח נודע, במהלך תקופת הביטוח, על נסיבות העלולות לגרום לתביעה, אלא שטרם קיבל כל דרישה בקשר לכך [לעיתים מאחר ונסיבות אלו אינן ידועות ללקוח]. הפוליסה המקובלת דורשת מהמבוטח להודיע למבטח על כל אירוע העלול לגרום לתביעה נגדו. כך למשל נכתב בפוליסת ביטוח האחריות המקצועית לעורכי הדין:

"על המבוטח למסור הודעה בכתב למבטח... על כל אירוע העלול לגרום לתובענה או על תביעה או תובענה מייד כשיגיעו לידיעת המבוטח או נציגו, או כאשר יש חשש סביר שאדם כלשהו ייחס אחריות למבוטח בשל היפר חובה מקצועית כלשהי".

על אף שפוליסת ביטוח אחריות מקצועית אינן מגדירה, בדרך כלל, את המונח "תביעה" הרי שהמקובל הוא לראות כתביעה כל דרישה בכתב המופנית למבוטח והמייחסת לו הפרת חובה מקצועית באופן שגרם לנזק.

מקובל לראות כתביעה גם הודעה של המבוטח על אירוע או נסיבות העלולות לגרום להגשת תביעה נגדו בעתיד. משמעות הדברים היא, שכאשר המבוטח מודיע למבטח על האפשרות שתוגש תביעה נגדו, מנקודת ראות המבטח משמעות הדברים היא כאילו נמסרה תביעה למבוטח. אם אכן תוגש תביעה על-ידי הצד השלישי בעתיד, המבטח לו נמסרה ההודעה, חב בכיסוי, אלא אם המבוטח ידע על האפשרות שתוגש תביעה קודם לרכישת הביטוח.

הצלחנו למצוא פוליסת אחריות מקצועית אשר מגדירה באופן בהיר את המושג "תביעה" והיא פוליסת אחריות מקצועית לרואי החשבון משנת 2000, של חברת הביטוח סהר-ציון [כיום הראל] ומן הראוי לצטט את הגדרתה למונח תביעה:

"תביעה:
א. הודעה, דרישה, תביעה או תובענה שנמסרו למבוטח בכתב על-ידי צד שלישי והכוללים דרישה לפיצוי או כוונה לייחס למבוטח אחריות כתוצאה ממקרה ביטוח.

ב. הודעה בכתב של המבוטח למבטח על נסיבות העלולות לגרום לתביעה נגדו, שעשויה להיות מכוסה על-פי פוליסה זו".

מועד הגשת התביעה

מועד הגשת התביעה מהווה אף הוא עילה למחלוקת בין המבוטחים למבטחים. שאלת היסוד היא, האם נדרש, כתנאי, שהמבטח יקבל התביעה במהלך תקופת הביטוח, דרישה הגוררת ממילא את חובת המבוטח להעביר למבטח כל תביעה שהתקבלה אצלו ולהספיק לעשות זאת במהלך תקופת הביטוח. למותר לציין, כי מבטחים עומדים על כך שהתביעה תימסר לידיהם במהלך תקופת הביטוח, ואילו המבוטחים עומדים על הטענה כי די בכך שהתביעה נמסרה להם במהלך תקופת הביטוח, לצורך הקמת חובת הכיסוי, גם אם המבטח קיבל התביעה לאחר תקופת הביטוח.

לעיתים, אין הפוליסות המקובלות מתייחסות לשאלה אופן קבלת התביעה והעברתה למבטח, כך יתכן, עקרונית, מצב בו המבוטח עצמו, מטעם כלשהו, לא קיבל התביעה שהוגשה נגדו [מחמת אי המצאה] ואף על פי כן ניתן יהיה לראות בה תביעה שהוגשה לראשונה. יש להדגיש, כי קיימות פוליסות הדורשות במפורש, כתנאי נוסף, מסירת הפוליסה למבטח במהלך תקופת הביטוח. פוליסות אלו עלולות להוות מלכודת, משום שאם לא עלה בידי המבוטח להעביר התביעה למבטח במועד - הוא לא יהיה זכאי לכיסוי.

שאלה נוספת נוגעת ליחס שבין בסיס הביטוח לחובת המבוטח להודיע מיידית למבטח על אירוע מקרה הביטוח, חובה המעוגנת בסעיף 22 לחוק ובפוליסות הביטוח. כפי שהודגש, מסירת הודעה על אפשרות הגשת תביעה בפוליסות הנידונות, משמעה כאילו קיבל המבוטח תביעה וקמה חובת הכיסוי של המבטח. חשיבות מסירת ההודעה במועד הנה על כן גדולה יותר בביטוח מסוג זה, מאשר על פי פוליסות אחרות [ראה קיהל, שם 36]. הבדל זה גרם לכך, כי בית המשפט פסק במקרה אחד כי העברת התביעה למבטח, במהלך תקופת הביטוח, מהווה תנאי הנובע מבסיס הביטוח ואין לו כל נגיעה לחובה להודיע על מקרה הביטוח המעוגנת בסעיף 22 לחוק, ומשמעות קביעה זו שכשלון המבוטח להעביר למבטח התביעה בתוך תקופת הביטוח משמעו שחרור מלא של המבטח מחובת הכיסוי, ואין במקרה זה להחיל את הוראת סעיף 24 לחוק, הקובעת פטור יחסי ומותנה. על פסיקה זו נמתחה ביקורת חריפה, אך עדיין לא ניתנה בסוגיה זו הלכה מחייבת על-ידי בית המשפט העליון.

[ראה ע"א (ת"א) 2508/99 מנורה חברה לביטוח בע"מ נגד מוסך יוסי את שלמה - לא פורסם ולביקורת על הלכה זו, ראה ת"א (ת"א) 1818/99, בש"א 9708/01 איילון חברה לביטוח בע"מ נגד גלצנר - לא פורסם, ומאידך ראה ע"א 412/99 (חיפה) איילון חברה לביטוח בע"מ נגד כמאל קוואס ואח' - לא פורסם].

מספר מסקנות מעשיות

ביטוח על בסיס הגשת תביעה, מעצם טיבו, יוצר בעיות מעשיות רבות למבקשים לרכוש כיסוי ביטוחי מלא. חלק מהבעיות מצאו פתרונן במסגרת הסדרים מיוחדים שערכו בעלי מקצועות שונים, אך פתרונות אלה הם נחלת המבוטחים באותם הסדרים בלבד. המסקנות המעשיות שלהלן אינן מתיימרות להוות ייעוץ משפטי, אלא הן נועדו להבהיר סיכונים קיימים בביטוח על בסיס הגשת תביעה. יודגש, כי על כל בעל מקצוע שאינו מצוי בתחום זה לקבל ייעוץ משפטי הולם. כן רצוי ביותר להיעזר בשירותי סוכנות ביטוח שהנה בעלת יידע מיוחד בתחום ביטוח האחריות המקצועית, כי סביר שסוכנות זו צפויה יותר להימנע ממשגים אופייניים לסוכני ביטוח, אשר אינם מבינים את הבעיות המיוחדות הכרוכות בביטוח אחריות מקצועית.

1. קיימות פוליסות אחריות מקצועית הקובעות תנאי, לפיו נדרש שהתביעה נגד המבוטח הוגשה נגדו ונמסרה למבטח בתוך תקופת הביטוח. פוליסות אלו הן מלכודת!! ויש להימנע מלרכוש אותן. יש לדרוש כי נוסח הכיסוי יתייחס לתביעות שיוגשו לראשונה נגד המבוטח במהלך תקופת הביטוח, ואין להסכים לכל תנאי נוסף.

2. בביטוח אחריות מקצועית מוענק כיסוי רק לתביעות המוגשות נגד המבוטח במהלך תקופת הביטוח. ללא קשר למחלוקות סביב מונחים אלו, ברורה מאליה החשיבות של קיום רצף ביטוחי ורכישת ביטוח גם כאשר המבוטח חדל לעסוק במקצועו מכל טעם. אשר על כן, לכל הפורשים מפעילות במקצועם, מומלץ מאוד לרכוש פוליסת פורשים, אשר תעניק כיסוי עבור תביעות שיתקבלו לאחר הפרישה בגין מקרים שהתרחשו לפניה.

3. על כל בעל מקצוע לדאוג לכך, כי במקרה של פטירה יהיה עזבונו זכאי לכיסוי ביטוחי כאילו פרש מעיסוק במקצועו. כל מבוטח חייב לדרוש הכללת סעיף כיסוי זה בפוליסה, אפילו תידרש לשם כך תוספת פרמיה.

4. בעלי מקצוע אשר היו מבוטחים בפוליסה אחריות אישית והעוברים לעבוד במסגרת משרדים המבוטחים בפוליסה משרדית, חייבים לוודא כי הכיסוי בפוליסה המשרדית מכסה פעולות מקצועיות שלהם בעבר מחוץ למסגרת המשרד, ואינו מתייחס רק לפעילות במסגרת המשרד. אם אין הדבר כך, עליהם לדרוש את הרחבת הכיסוי ולחילופין לרכוש פוליסת פורשים שתמשיך לכסות אותם בגין פעילות העבר. אם לא ניתן לרכוש פוליסה כזו, רצוי להמשיך ולהיות מבוטח גם בביטוח אישי.

5. על מנת למנוע כל מחלוקת, במיוחד במקרים של חילופי מבטחים, אך גם במקרה של שינוי בהיקף הכיסוי הביטוחי, יש להודיע מייד בכתב למבטח על כל אירוע העלול לגרום לתביעה. הודעה מיידית כאמור מבססת את חיוב המבטח להעניק כיסוי ביטוחי ומונעת העלאת טענות כגון ידיעה מוקדמת, אי מסירת תביעה במועד, אי מסירת הודעה במועד וגרימת נזק למבטח ועוד טענות מסוג זה, המשמשות מבטחים לצורך התנערות ממתן כיסוי למבוטח.

4. תשומת לב מיוחדת נדרשת במקרה של שותפויות מתפרקות, בהן לשותפים היה כיסוי לפעילות במסגרת שותפות שאינה קיימת ולאחר מכן עברו לפעילות במשרד/שותפות אחרת. אם למבוטח היה ביטוח שכיסה את פעילותו המקצועית במסגרת שותפות אחת, והוא עבר לפעילות במסגרת שותפות אחרת, הרי שבדרך כלל פוליסת האחריות המקצועית של השותפות החדשה, לא תכסה פעולות שביצע המבוטח במסגרת השותפות הקודמת. כאן מומלץ, בדרך כלל, כי במסגרת פירוק שותפות ירכוש בעל המקצוע הפורש מהשותפות, פוליסת פורשים, ביחס לפעולתו במסגרת השותפות ו/או שהשותפות החדשה תקבל על עצמה האחריות לכל פעילותו בעבר ותרכוש פוליסת ביטוח אחריות מקצועית מורחבת בהתאם לכך.

הערה לסיום החלק הראשון

פוליסות ביטוח על בסיס הגשת תביעה, הן פוליסות בעייתיות מאוד. בענף ביטוח האחריות המקצועית שולטות פוליסות ביטוח אלו, ובמידה רבה הדבר נובע מתכתיב מבטחי המשנה. למען ההגינות יש לציין, כי גם פוליסות אשר בסיס הביטוח בהן הוא מועד התרחשות מקרה הביטוח, מעוררות קשיים במקרים מסויימים. יש להדגיש, כי מעבר בין שיטת ביטוח אחת לשניה, במקום בו הוא אפשרי, הינו מסוכן ביותר למבוטחים, ודורש התאמות מיוחדות, במיוחד בכל הנוגע להכללת סעיף כיסוי רטרואקטיבי. אם הצלחנו לעורר בבעלי המקצוע את ההבנה עד כמה חשוב להקדיש מאמץ מיוחד ולקבל ייעוץ מתאים בכל הנוגע לרכישת ביטוח אחריות מקצועית, והיה זה שכרנו.