• הסרת ערמונית ללא פתיחת דופן הבטן
מאת: ד"ר שלום כץ, מומחה לכירורגיה אורולוגית,בית חולים אסותא ומנהל מרפאה "רפואה אישית"
כל ארבעה מתוך עשרה גברים מעל גיל 55 סובלים מ ערמונית מוגדלת. מספר זה גדל לשבעה מכל עשרה גברים בגיל 70. בגיל 80 השכיחות גבוהה אף יותר.
אם יש מצב של ערמונית מוגדלת, כשמדובר בהגדלה שפירה שאיננה סרטנית, היא אינה מהווה בעיה. אולם כיוון שבלוטת הערמונית חובקת את החלק הקרוב לשלפוחית השתן – אותו צינור שמיועד להוביל שתן מהשלפוחית אל מחוץ לגוף – יוצרת גדילת הערמונית לחץ על השופכה ויוצרת הפרעות בזרם השתן. (1)
הסימפטומים כוללים:
דחיפות במתן שתן (מפריע במיוחד בלילה)
זרם שתן חלש או לא רציף.
הרגשה של חוסר הצלחה בריקון השלפוחית.
תחושה שקשה להטיל שתן בתחילת ההשתנה.
דחיפות גבוהה בצורך(IPSS- International prostatic symptoms score)(2)
אצל חלק מהגברים נוצרת בעיה של שאריות שתן בשלפוחית, שעשויה ליצור דלקות -דלקת בדרכי השתן חוזרת ונשנית, חוסר יכולת פתאומית להטיל שתן או לנזק הדרגתי של שלפוחית השתן ואפילו נזק לכליות.
ערמונית מוגדלת עלולה להוביל למצב יכולה אף להוליך למצב חמור של אצירת שתן מוחלטת.( AUR - Acute urinary retention) (3)
שיטות הניתוח הקיימות:
קיימים 2 סוגי ניתוחים עיקריים:
"ניתוח פתוח" ((Retropubic and Suprapubic Prostatectomy–הניתוח הזה נעשה באמצעות חתך בבטן התחתונה. אופציה ניתוחית זו הוצגה לראשונה בשנת 1894 ע"י Eugene Fuller בניו יורק. הטכניקה פורטה בפרוטרוט על ידי FREYER בלונדון ובשנת 1912 יצאו לאור פרסום התוצאות של 1,000 המנותחים הראשונים.
"ניתוח סגור" (TURP –Transurethral Resection of Prostate)– הסרת ערמונית סגורה, מבוצע דרך השופכה (Urethra)ללא חתך בטני.
ההחלטה על סוג הניתוח תלויה במשתנים חשובים כמו גודל הערמונית, בעיות נוספות בשלפוחית השתן (כגון: אבנים וגידולים) כמו גם המיומנות של המנתח.
אחוז ניכר מהסובלים נזקק לעבור ניתוח "פתוח" עם תהליך התאוששות קשה ואיטי. זהו הטיפול המקובל בערמונית מוגדלת שפירה של הערמונית, הפותר במקרים רבים את הבעיה. בניתוח מוסרת רק הרקמה שגדלה ולוחצת על השופכה (צינור השתן) וגורמת לחסימה, יתר קליפת הערמונית נשארת. הניתוח, פותר לרוב את בעיית החסימה.
"ניתוח סגור" (TURP)-. פותח לראשונה בארה"ב בשנות 1920 ו-1930. Nesbit, בשנת 1975 מציין מספר ציוני דרך אשר הביאו לפיתוח המכשיר לכריתת ערמונית סגורה. (4)
בשנת 1970 עם התפתחות תאורה דרך סיבים אופטיים, וכן עדשות עם זווית רחבה, הביא ל שיפור משמעותי בתמונה הנצפית בניתוחים אנדוסקופים. (5(
כאמור, בשיטה הזו לא מבצעים חתך חיצוני בגוף. לאחר ההרדמה, כללית ולרוב אזורית, המנתח מגיע אל בלוטת הערמונית באמצעות החדרת מכשיר אופטי דק ביותר דרך צינור השתן. באמצעות מכשיר זה ובעזרת סכין חשמלית ניתן לחתוך את רקמת הערמונית החוסמת. הרקמות שנכרתו נשטפות ע"י נוזל העובר במכשיר אל תוך שלפוחית השתן, ובסיום הניתוח נשאבות החוצה ונשלחות לבדיקה פתולוגית.
השיטה הזו נחשבת טובה יותר מאשר השיטה הפתוחה, במיוחד בגלל שאין חתך חיצוני ומשך האשפוז וההחלמה קצרים יותר. זה הניתוח שרבים מכנים בטעות ניתוח לייזר.
שיטה מודרנית יותר שנמצאת בשימוש כבר למעלה מ-10 שנים בעולם בכלל ובישראל בפרט, היא "ניתוח סגור" (TUVP- Transurethral Evaporization of the Prostate) – אידוי הערמונית.
שיטה דומה ל ,TURP אך במקום לחתוך ולכרות את הבלוטה מתבצע תהליך של אידוי הבלוטה. הערמונית מורכבת מתאים, המורכבים מ-60% מים ולכן ניתנים לאידוי. פעולה זו דורשת מומחיות, מיומנות וניסיון רב וחוסכת צורך בניתוח פתוח.
הוצג לראשונה על ידי Mebust בשנת 1972 (6(.
רק בשנת 1995 תואר לראשונה ניתוח של אידוי הערמונית (TUVP)שבוצע על ידי Kaplan ו-TE (7) שהיו הראשונים שטיפלו בשיטה זו בארה"ב.
תוך זמן לא רב האורולוגים המנתחים בגישה האנדוסקופית {התחילו ליישם את השיטה הזו והחלו לבצע במקוםTURP, TUVP} ובמשך הזמן השוו את התוצאות בין הגישות השונות במרכזים שונים בעולם.
לאחר 5 שנות ניסיון Cabelin, Te, Kaplan ריכזו תוצאות של מאות חולים והגיעו למסקנות הבאות(8(:
1. היעילות של אידוי הערמונית (TUVP) זהה ל-TURP.
2. ישנם פחות סיבוכים לטווח קצר בשיטת אידוי הערמונית (TUVP) מאשר ב- TURP
3. משך זמן הקטטר בשיטת אידוי הערמונית קצר יותר מאשר ב TURP למרות שמשך הפעולה ארוך יותר.
4. משך זמן אשפוז קצר יותר בשיטת אידוי הערמונית וחזרה מוקדמת יותר לפעילות רגילה.
5. הרבה פחות איבוד דם ועירויי דם מאשר ב TURP.
6. שפיכה אחורית Retrograde Ejaculation פחותה ב אידוי הערמונית מאשר TURP.
יתרון נוסף וחשוב הוא שבשיטת אידוי הערמונית (TUVP ) אין ספיגת נוזלים ולכן ניתן לבצע אידוי של בלוטת ערמונית גדולה מאוד (עד 250גר') ללא חשש מ Transurethral resection syndrome, אשר מופיע בכ – 2% מהמקרים בTURP.
לסיכום, בשיטת הניתוח הסגור שכאמור מקובלת היום בתור השיטה היעילה והנפוצה ביותר במרכזים הרפואיים המתקדמים בעולם, ניתן לכרות ולאדות את כל בלוטת הערמונית ולהשאיר רק את הקופסית – תוצאה דומה לתוצאה שמשיגים בניתוח פתוח של הסרת הערמונית, ובלי צורך בקטטר. בנוסף קיימים יתרונות בולטים: הרדמה אזורית, ללא פתיחת בטן כך שכמעט אין כאבים, ומשך אשפוז קצר יותר.
מרבית המטופלים חוזרים לעבודה תוך כשבוע (לאחר אשפוז של לילה אחד בלבד).
מקורות:
(1) Caine M Schuger L: The "capsule" in benign prostatic hypertrophy. US Department of Health and Human Services 1987;No. 87-2881:221
(2) Barry MJ, Fowler FJ Jr,O'leary MP, et al: The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia: The measurement committee of the American Urological Association . J Urol 1992a; 148:1549-1557; discussion 1564.
(3) Breum L,Klarskov P, Munck LK et al: Significance of acute urinary retention due to infravesical obstruction. Scand J Urol Nephrol 1982; 16:21-21.
Hastie KJ, Dickinson AJ, Ahmad R, Moisey CU: Acute retention of urine: Is trial without catheter justified? J R Coll Surg Edinb 1990; 35:225-257.
(4) Nesbit IM: A History of transurethral prostatectomy. Rev Mex Urol 1975; 35:349 -362
(5) Hopkins NH: optical principals of the endoscope. In Berci G (ed): endoscopy. New York, Appleton-Century-Crofts,1976, pp 3-26.
(6) Mebust WK Damico c: Prostatic desiccation: A preliminary report of laboratory and clinical experience. J Urol 1972; 108: 601-603
(7) Kaplan SA, Te AE: Transurethral electrovaporization of the Prostate (TVP): A novel method for treating men with benign prostatic hyperplasia. Urology 1995a; 45: 566-573.
(8) Cabelin M, Te AR, Kaplan SA: Transurethral vaporization of the prostate: Current techniques. Curr Urol Rep2000;1:116-123..
