מה בין שיקום להחלמה - תפקידו של מתאם הטיפול 

"חירות היא כמו אדמה דשנה. האנושיות שלנו מבקשת להשתרש ולצמוח באדמת החירות הדשנה. דיכוי הוא כמו בצורת, הופך את האדמה לצחיחה כך שהחירות נמנעת והאנושיות נסוגה..אם אנו זורעים זרע באדמה צחיחה, והוא אינו צומח, האם נשאל מה לא בסדר עם הזרע? לא. אנו מבינים שחיים אינם מסוגלים להשתרש באדמה צחיחה. אנו לא נאשים את הזרע. לעומת זאת אנו נבחן את הסביבה בה אנו מבקשים לזרוע ונסיק שהבעיה היא בבצורת. נטפל בכך, נשקה את האדמה, נחדש את החירות, נחדש את החירות ונפעל לשים קץ לדיכוי. לאחר מכן כמו קסם, חיים אנושיים יעלו על מסלולם ויגדלו מחדש...חשיבה מחודשת על שיקום דורשת לבחון מהו חלקם של שרותי השיקום בבצורת המעלימה את החירות ומקשה מאד עבור אלו מאתנו עם המוגבלויות לשגשג בעולם זה" (Rethinking rehabilitation, Deegan, 2004 ). 

רקע

התמודדות עם מגבלה פסיכיאטרית, מביאה עמה לרוב לשינוי מהותי בחייו של האדם. בגיל צעיר בו נמצא אדם בשיא צמיחתו ובנייה של זהות עצמית ועתיד, באה המחלה וטורפת את הקלפים. כך, כמו כדור שלג, קורה לעיתים קרובות תהליך שצובר תאוצה, שמסיט את האדם ממסלול חיים נורמטיבי. אנשים צעירים, שנפלטים ממסגרת של לימודים או צבא, מוצאים את עצמם במצב של ניתוק חברתי, חוסר מעש, וחוויה קשה של שבר, סטיגמה עצמית וחברתית. ההתרחקות מהחברה ומזרם החיים מונעת לרוב את המשך ההתפתחות האישית והצמיחה, ופוגעת ביכולת לרכוש מיומנויות חשובות: רכישת מקצוע, התנסות בקשרים בין אישים והשתלבות בעולם העבודה. אותם צעירים שהתרחקו מחיק החברה מתקשים לרוב להשתלב בה מחדש בכוחות עצמם (אבירם ושות, 1996). בצר להם, פונים חלק קטן יחסית מהם (אלפים בודדים) להיעזר בשירותי השיקום השונים, בעוד הרוב המחולט (עשרות אלפים) של מתמודדים עם מוגבלות פסיכיאטרית אינם צורכים תוכניות אלה ולפי נתונים סטטיסטיים שונים, לא מצליחים, ברובם להשתלב בחברה ובתעסוקה הולמת.

  

על שירותי השיקום בבריאות הנפש

שירותי השיקום בבריאות הנפש, נקראים "סל שיקום", והם אכן "סל" של מסגרות ושירותי שיקום בתחומי חיים השונים. כל מסגרת מתמקדת בפן מסוים וייחודי (דיור, תעסוקה וכו'), כשבנוף השיקומי קיימים מספר הולך וגובר של יזמים ועמותות המתחרים ביניהם על מתן השירות, ע"פ קריטריונים מנחים שקבע משרד הבריאות להפעלת השירות. יש לציין שמתוך אוכלוסייה של כ-55 אלף איש שנכללים בהגדרה של בעלי מוגבלות פסיכיאטרית, רק אלפים בודדים מתוכם משולבים במסגרות השיקום בקהילה. יש שיראו הצלחה בהשתלבותם של מתמודדים בשירותי השיקום הקהילתיים מאז חקיקתו של חוק שיקום נכי נפש בקהילה. אך נשאלת השאלה, האם השתלבותם של אותם אנשים במסגרות סל שיקום מעידה בהכרח על האינטגרציה החברתית שלהם? על הטמעתם בחברה, הגשמתן העצמית? הרגשתם כאזרחים מן השורה? או שמא, הקמת מסגרות ייעודיות עבורן, מספקת, במידה רבה מסגרת שמאפשרת להם קיום מחוץ לבית החולים אך בו בעת לא מאפשרת באמת להשתלב בחברה הרגילה. נהפכו, לעיתים קרובות אותן מסגרות מוגנות מהוות דווקא "חממה" שמרחיקה את האדם מחיק החברה, יוצרות פער הולך וגדל בין המסגרת המשקמת לבין העולם שבחוץ ודרישותיו, מצמצמת את האינטראקציות החברתיות של האדם לסביבה של מטופלים או מטפלים. כל אלה תורמים לתהליך של פגיעה בדימוי העצמי ואבדן תקוות ושאיפות לחיים נורמטיביים (Rosenfield, 1997) שבהם האדם יכול לחוות אהבה, שייכות, בחירה חופשית, סיפוק ותגמול כספי ראוי על עבודתו... כל אותן סיבות ומניעים שלמענם קם אדם בריא בבוקר, לעיתים קרובות לא נלקחים בחשבון כשבודקים את טיבן של מסגרות השיקום הקהילתיות ומה הן מציעות לאותו האדם. 

מה בין שיקום להחלמה?

לפיכך, שיקום בבריאות הנפש אינו "סל של טכנולוגיות ומסגרות שיקום" שיש להשתמש בהם על מנת לעזור לאנשים בעלי מוגבלות פסיכיאטרית לחזור ולתפקד. הצלחה בשיקום אינה נמדדת בהכרח במידה שבה אדם צורך שירותי שיקום, או משתתף במסגרת של מסגרת תעסוקתית זו או אחרת.

השאלה שיש לשאול, והיא המורכבת יותר, היא האם תוכנית השיקום שבה האדם נמצא מקדמת החלמה? פרדיגמת ההחלמה מתייחסת לדיאלוג שמתקיים בין האדם המתמודד לבין סביבתו. נקודת המוצא היא כי תהליך ההחלמה נובע מאופי הדיאלוג המתקיים בין האדם המתמודד לבין סביבתו, כאשר לסביבה יש משקל מכריע, לא פחות מאשר למחלה עצמה, אם לא אף יותר, ביכולת של האדם להגשים ולפתח את עצמו. כשמדברים על סביבה הכוונה היא לכל המעגלים החברתיים שהאדם משתייך אליהם, החל מהמעגל המשפחתי, ה"מעגל/המסגרת" המשקמת וכמובן, המעגל החברתי, הווה אומר כלל האינטראקציה עם החברה הרחבה.

לעיתים קרובות, הדיאלוג הקיים במסגרות השיקום אינו מאפשר החלמה, כי הוא מציב את המתמודד בעמדה שלא מאפשרת לו צמיחה, בחירה אמיתית וחופשית, נקיטת עמדה, שיווניות, שיתוף, לקיחת אחריות, אמונה אמיתית ביכולת ובזכות להתנסות ולהיכשל (אלה הם מרכיבים הכרחיים בתהליך של החלמה). במושג החלמה, אין הכוונה לכך שהאדם מבריא מהמחלה או אינו סובל מהסמפטומים, אלא ל"החלמה של זהות", להשבת האמונה והיכולת לממש, לצד המחלה חיים משמעותיים ומספקים.

ישנה חשיבות עמוקה להבנה של השבר הקיומי העמוק שחל בחייו של אדם שפרצה אצלו מחלת נפש. על מנת לסייע לו באמת, יש לגעת בשבר זה, יש לסלול, למעשה, תהליך שיוביל להחלמה של זהות. זהות של אדם "חולה נפש" הינה זהות שבו מידת האנושיות שלו, הווה אומר, המידה שבה ניתן לראותו כאדם שלם "fully human" הפכה למוטלת בספק, הן בעיני החברה ולעיתים קרובות הן בעיני עצמו. אדם המתמודד עם מחלת נפש, מתמודד עם כובדה של הסטיגמה ואות הקלון החברתי הכבד מנשוא שאין לו אח ורע ביחס לכל מחלה גופנית או נכות אחרת. מעבר לכך, לעיתים קרובות, עם פרוץ המחלה, חווה אדם תהליך של אבדן שליטה על החיים, כניסה לתפקיד של חולה, וקבלת יחס מגונן ופטרוני מצד סביבתו והוא אט אט "מאבד את המושכות" על חיו.

 

ד"ר פטרישיה דיגן, פסיכולוגית אמריקאית המתמודדת בעצמה עם מחלת נפש (סכזופרניה) מגיל צעיר וממובילות תנועת ההחלמה, מתייחסת לפאסיביות, לחוסר המוטיבציה לתפקד בקרב בעלי מוגבלויות פסיכיאטרית, לאו דווקא כסימפטום של מחלת הנפש - "סימנים שליליים". היא מציאה הסתכלות מורכבת יותר. היא רואה בפאסיביות ובחוסר התפקוד כמנגנון הגנה של "חוסר אונים נרכש" שמתפתח אצל אנשים נואשים, כדרך לשרוד. כתוצאה מתהליכי דיכוי וסטיגמה, כישלונות ואבדן אמונה עצמית, והתרחקות מלקיחת חלק אקטיבי ופעיל בזרם החיים החברתיים מגיע האדם לייאוש עמוק ולויתור על רצונות ומאווים. כל כך כואב לרצות משהו שכבר לא יהיה שעל מנת לשרוד צריך להפסיק לרצות ולנסות (Deegan,1996). כך, שלא מדובר דווקא על אבדן תפקוד או כושר עבודה שמקורו במחלה עצמה ובסמפטומים שלה, אלא בפגיעה ברובד הקיומי, האקסיסטנציאליסטי. הסביבה האנושית האינטראקטיבית של תוכניות בריאות הנפש והקהילה צריכים להשתנות אם אנו מצפים מאנשים לנוע מהישרדות גרידא להחלמה. עלינו להפסיק להפעיל כוח על אנשים שאנחנו עובדים איתם. התוצאה של זה זו תלות לא בריאה וחוסר אונים נלמד (Deegan,1996).

תפקידו של מתאם הטיפול בבריאות הנפש

תפקידו של מתאם הטיפול בבריאות הנפש, בדרכו לסייע בשיקומו של אדם, הוא מורכב הרבה יותר מאשר לכוונו לעבר מסגרת שיקום זו או אחרת. ראשית, מדובר בקשר אנושי חם וקרוב, שיאפשר דיאלוג אמיתי ממקום מכבד ומאמין שלפניך יושב אדם שלם. ככל שזה נראה מובן מאליו, הבנה פשוטה זו לרוב אינה באה לידי ביטוי בשיקומם של מתמודדים עם מוגבלויות פסיכיאטריות. הקשר הטיפולי צריך להיות מקום שיאפשר "דיאלוג אמיתי בין חולי לבריאות" , הווה אומר, הכרה במגבלות ובקשיים הקשורים להתמודדות עם המחלה והשלכותיה (קושי להתמודד בלחץ, עייפות, חוסר בטחון, רגישות יתר) לצד הכרה בכישורים ובחלומות ומתן מקום מרכזי, מכבד ומאפשר ולרצונות ולשאיפות של האדם ותרגול מחדש של יסודות החירות: מחשבה עצמית, חופש בחירה, הזכות להתנסות ולהיכשל ועוד. תפקידו של מתאם הטיפול הוא, במידה רבה, לסייע לאדם המתמודד בתהליך של "התעוררות" (כניסה לאקטיביות מחודשת זו) שעמה גם יעלו שאיפות ומטרות לחיים שאותם הוא רוצה לממש, בתחומים החשובים לו, בקצב הנכון לו.

מתוך אותו דיאלוג מכיל ומכבד זה, בא תפקידו השני של מתאם הטיפול כפורש הזדמנויות ומסייע "בתפירה של חליפה שיקומית" לפי צרכיו ורצונותיו של האדם.

בין אם מדובר בעידוד האדם ליצור קשר זוגי, לרכוש מקצוע, יציאה לדיור עצמאי, השתלבות בעבודה ועוד. מתאם הטיפול מלווה את האדם, בהתאם לצרכיו ולבחירתו האישית, לאורך זמן ותוך כדי תהליכים שהוא עובר, על מנת לספק לו תמיכה וכתובת להתייעצות בהתמודדויות השונות שלו.

 

תפקידו של מתאם הטיפול נותן ביטוי לשני אלמנטים מרכזיים בתהליך של החלמה: משאבים והזדמנויות (לכמן, 2000). כפי שמתאר לכמן (0200) למסלול חיים המוביל להחלמה דרושים משאבים פנימיים וחיצוניים והזדמנויות. משאבים הם מקורות תמיכה , דמויות שידעו להעניק לאדם תקווה ואמונה בעצמו, בכוחותיו ובכישוריו. הזדמנויות הן יצירה והשתתפות בפעילויות שמפגישות את האדם עם היבטים של בריאות, הזדמנויות לחוות את עצמם בעלי יכולת ושייכות חברתית נורמטיבית התורמת להתמודדות עם סטיגמה. היציאה ממחלת נפש יכולה להתרחש כאשר יש לאן לצאת. לא ניתן לצאת מהמחלה לתוך ואקום

, שלא יציע תוכן חדש שיחליף את ההתנסות במחלה (לכמן, 2000). 

 בכך ניתן לזהות את תפקידו של מתאם הטיפול הן כמשאב של תמיכה המספק אמונה באדם והן כמי שמספק הזדמנויות, פורס אפשרויות עבור האדם לסלול לעצמו מסלול חיים, מציאות חדשה שלתוכה הוא יצוק תוכן.

Deegan, P.E. (1996). Recovery as a journey of the heart. Psychiatric Rehabilitation Journal, 19, 91-97.

Deegan, P. E. (2004). Rethinking Rehabilitation: Freedom. Represented at: The 20th world congress of rehabilitation international: Rethinking rehabilitation. Oslo, Norway. From: http://www.patdeegan.com/documents/Freedompdf_000.pdf#search=%22Rethinking%20Rehabilitation%22

     Rosenfield, S. (1997). Labeling mental illness: The effect of received services and perceived stigma of life satisfaction. American sociological review. 62, 660-672.

 אבירם, א. , זילבר, נ., לרנר, י., פופר, מ. (1996). חולי נפש כרוניים בישראל: הגדרה, היקף ואפיונים. ירושלים: משרד הבריאות, שירותי בריאות הנפש המחלקה למידע והערכה; מכון פאלק וג'וינט ישראל; בית הספר לעבודה סוציאלית ע"ש פאול ברוואלד, האוניברסיטה העברית בירושלים.

 לכמן, מ. (2000). נתיבי החלמה של חולי נפש ממושכים. חיבור לשם קבלת תואר דוקטור לפילוסופיה, האוניברסיטה העברית, ירושלים.