תביעה לתשלום גמלת סיעוד 

גמלת סיעוד ניתנת לזכאים שהגיעו לגיל פרישה, מתגוררים בביתם אך זקוקים לסיוע בביצוע פעולות יומיומיות כגון עזרה ברחצה, בלבוש, באכילה וכד'. המוסד לביטוח לאומי יחד עם משרד הרווחה ושירותי הבריאות מעודדים אוכלוסיה זו למגורים בקהילה בסביבתם הטבעית על פני מעבר למוסדות סיעודיים, ולשם כך מעניקים לזכאים גמלת סיעוד הניתנת להם בשעות סיעוד בביתם לסיוע בפעילות יומיומית ועזרה במשק הבית.

תביעה לקבלת גמלת סיעוד מוגשת לביטוח הלאומי על ידי המבקש לקבלה או על ידי בן משפחה, אפוטרופוס, עובד סוציאלי או כל אדם אחר שמייצג את המבקש.

התביעה לקבלת גמלת סיעוד בענף סיעוד במוסד לביטוח לאומי צריכה להיות מוגשת יחד עם תיעוד רפואי ו/או חוות דעת של הרופא המטפל ובצירוף אישורים על הכנסות של המבקש. כל זאת מהטעם שלשם בחינת הזכאות לקבלת גמלת סיעוד בוחן הביטוח הלאומי על ידי בודק מטעמו את התפקוד של המבקש ואת יכולתו לבצע פעולות יומיומיות יחד עם בחינה של רמת ההכנסה שלו, כדי לקבוע את היקף הגמלה שיקבל, אם בכלל.

כאשר מוגשת תביעה לתשלום גמלת סיעוד בוחן הביטוח הלאומי שלשה תנאי סף עיקריים והם ? הגעת המבקש לקבל גמלה לגיל פרישה, גובה ההכנסות של המבקש ועובדת מגוריו בקהילה. אם המבקש עונה על תנאי סף אלו הוא יעבור בדיקת הערכה תפקודית שתתבצע על ידי איש מקצוע. הבדיקה תתבצע בבית המבקש ותבחן את מידת התלות של המבקש בזולת, קרי עד כמה הוא עצמאי בביצוע הפעולות היומיומיות הפשוטות. לפי תוצאות הבדיקה קובע המוסד לביטוח לאומי את הזכאות לגמלת סיעוד, משך הגמלה ושיעורה.

מבקש הגמלה יוכל לבחור שירותים הניתנים במסגרת גמלת סיעוד מתוך סל השירותים הרלוונטי באזור מגוריו כך למשל סיוע בליווי המבקש בביצוע פעולות שגרתיות, סיוע בטיפול במשק הבית, התקנת לחצני מצוקה, אספקת מוצרי ספיגה למבוגרים ועוד. את סל השירותים יתאימו למבקש שימצא זכאי על ידי עובדת סוציאלית או אחות מטפלת.

למעשה, לא די לעמוד בתנאי הסף של גיל פרישה, גובה הכנסות מתאים ומגורים בקהילה, ועל המבקש לעבור בדיקה שתקבע עד כמה הוא נזקק לסיוע ועד כמה הוא תלוי בזולת ורק על פי קביעה זו יקבע האם הוא זכאי לקבלת גמלת סיעוד. זאת ועוד, פעמים רבות לאחר שנקבעת זכאות על בסיס נתונים שהיו נכונים בעת הבדיקה, מורע מצבו של המבקש והוא נזקק לגמלת סיעוד רחבה יותר. חשוב לדעת כי במקרה כזה ניתן לפנות לביטוח הלאומי בבקשה לבחון את עניינו של המבקש פעם נוספת לאור השינוי לרעה שחל במצבו.

חשוב לדעת כי הביטוח הלאומי דוחה תביעות מסוג זה בטענות שונות. כך למשל דחה הביטוח הלאומי תביעה של גמלת סיעוד על רקע גובה הכנסות כאשר המבקש לכאורה משתכר סכום כסף גבוה שאינו מזכה אותו בקבלת הגמלה, או על רקע מבחן ההערכה התפקודית כאשר קבע הביטוח הלאומי כי המבקש למעשה עצמאי ואינו נזקק לסיוע.

במידה ותביעת גמלת סיעוד נדחית על ידי המוסד לביטוח לאומי ניתן לערער על הדחייה לפני בית הדין לעבודה. את הערעור רשאי להגיש מבקש הגמלה המבוטח בביטוח הלאומי או בן משפחתו או אפוטרופוס שלו.

כאשר מגישים תביעה לגמלת סיעוד למוסד לביטוח לאומי, ובמיוחד במקרים בהם המוסד לביטוח לאומי דוחה את התביעה או כאשר מעוניינים לבקש שינוי בגמלה עקב הרעה במצב הרפואי, כדאי להתייעץ עם עורך דין המתמחה בתחום שיסייע למבקש והמלווים אותו להשיג את התוצאות האופטימאליות להן הם זכאים.