מי שאושפז בבית חולים חש לעתים קרובות שפקעה זכותו על גופו. רופאים מנוכרים, מתנשאים, ומשדרים לו: "אינך אלא "מקרה"! בדיון אקדמי של סוציולוגים על תופעות של דה הומניזציה ברפואה ציטט אחד הדוברים שיר של א.א. מילן, המכיל תיאור תמציתי של חוסר האונים ותחושות התלות שחווה חולה: "אמר לעצמו העכברוני, הרופא הן יודע יותר מאני". הפרופסור אבינועם רכס, רופא במחלקה לנוירולוגיה בביה"ח "הדסה" עין כרם, עוסק בשיפור התייחסותם של רופאים לחולים. הוא חבר בלשכה האתית של ההסתדרות הרפואית המטפלת בסוגיות עקרוניות כמו רשלנות רפואית, הקשר בין הרפואה והתקשורת, המתת חסד, התייחסות לא תקינה של רופאים אל חולים. בין שאר עיסוקיו הוא מרצה לאתיקה בביה"ס לרפואה של האוניברסיטה העברית. פרופסור רכס נלחם בדה-הומניזציה של הרפואה, אך גם הודף חלק מהטענות והתלונות המופנות אל ציבור הרופאים. הוא מדבר על האילוצים הקשים שעמם מתמודדים עמיתיו: הצפיפות והתנאים הפיזיים הירודים בבתי החולים, יום העבודה האינסופי, השחיקה, גם הצורך להתגונן בפני הכאב, כדי לשרוד, ולתפוס קצת מרחק מסבלם של החולים. היחסים שבין רופא לחולה, כדברי אבינועם רכס, הם אסימטריים מעצם טבעם, וטעונים חומר נפץ. "ראשית, החולה אכן חולה, בעוד שהרופא בריא. הרופא הוא המחזיק בידיו את המידע, ואילו החולה תלוי בו ועלול לחוש את עצמו אבוד. בית החולים הוא מוסד טוטאלי, כל הפעילויות מתבצעות באותו מקום. "טקס" הקבלה לאשפוז מזכיר כניסה לבית סוהר: החולה מאבד את עצמאותו ומופקע מזהותו האישית. הוא משיל את בגדיו "האזרחיים" וממיר אותם בפיג'מה, פס הנושא את שמו מוצמד ליד שלו, כמו לאסיר. הזוטרה שבאחיות מעירה אותו בלילה וקובעת את סדר יומו. לא הוא בוחר את שכניו לחדר, הוא מאבד את פרטיותו."
גילדה מקצועית
"החברה שלנו מלאה בכתות, גילדות מקצועיות. כשאנשי כת האסטרו-פיזיקאים מפריחים מושגים לא מובנים לי, אלו מושגים ערטילאיים לגבי, לא נוגעים אלי אישית, ולא קשורים לגופי. אבל רופאים שמקיפים את מיטת החולה לא מדברים על כוחות שחור, אלא על ממצאים בבטנו. הוא לא מבין כלום, קולט רק מימיקה של פרצופים. ברוב המקרים הוא יחווה תחושות חרדה וניכור".
ביום עיון על "הגוף האנושי כאובייקט רפואי" שהתקיים לפני מספר שנים במסגרת החוג לסוציולוגיה באוניברסיטת תל-אביב, תוארו התייחסויות אל גוף החולה כאל אוסף איברים. "לך תראה את הרחם בחדר חמש", אומר רופא לעמית. ובחדר ארבע יש כבד מוגדל"... החולה חדל להיות איש שלם, אמרו שם, והופך ל"מקרה". אפשר לדבר על המחלה בנוכחותו כאילו לא היה אלא רהיט. אבל הוא מנסה לשמור, איכשהו, על כבודו האבוד. כשמפשפשים בגופו העירום של הפאציינט, הוא עוצם את עיניו, לא מישיר מבט אל אחיות ורופאים. ככה הוא מנוטרל, מרחיק את עצמו מהסיטואציה, וכאילו מודיע לבודקיו: "תדעו לכם שאני לא אתכם".
לפי פרופסור רכס, זאת תופעה נפסדת, אבל מובנת בהחלט על רקע הספציפיקציה הגוברת והתפתחות הרפואה. רוב הרופאים של היום, למעט רופאי המשפחה, נקראים על שם איברים בגופנו: רופאי לב, עור, עיניים, אף-אוזן-גרון. הרפואה העכשווית הרבה יותר טכנוקרטית ומדויקת מכפי שהיא הייתה לפני כמה עשורים. "בילדותי", אומר רכס, "רופא המשפחה שלי, ד"ר זמל המנוח, היה מצמיד אלי סטטוסקופ ומנסה לאבחן אותי באמצעות הידיים שלו. המגע האנושי המתמשך בינינו יצר קירבה פיזית ורגשית. אבל רופא המשפחה הטוב והישן אולי פספס באבחנותיו"."ומה קורה היום? – כשמתעורר חשש לבעיה כלשהי, החולה מתגלגל בין כמה תחנות. ובכל תחנה מתייחסים לאיבר אחד בלבד. עושים לו בדיקת אקו בקומה א'. טכנאי בקומה ב' עושה דופלקס: בדיקה של זרימת הדם בעורקי הצוואר. בקומה ג' הוא עובר אולטרה-סאונד של הבטן, ובקומה ד' מתבצעת בדיקת הולטר: ניטור של קצב הלב".
אבינועם רכס מתאר עוד סיטואציה קיצונית במיוחד: בדיקת הדמיה בסורק מגנטי. הבנאדם מוכנס על גבי אלונקה לתוך ניקבה דמויית צינור טורפדו. האטמים שבאוזניו לא חוסמים את הרעש הנוראי. הוא לבד לגמרי ואסור לו לזוז. הבדיקה מתארכת ונמשכת כחצי שעה. רמת הדיוק של הממצאים מושלמת ומגיעה למאה אחוזים. מחירו של השכלול הזה: פחד, קלאוסטרופוביה, תחושות ניכור ובדידות. הבדיקה לא מכאיבה ואינה כרוכה בסיכונים כלשהם, אבל כ-5 עד 10 אחוזים מהנבדקים צועקים או בורחים באמצע, כי הם לא עומדים בלחץ הנפשי. ולכן כל הילדים הנבדקים וגם חלק מהמבוגרים מורדמים לפני הבדיקה.
התפוסה: 120 אחוזים
ויש עוד "נסיבות מקילות" המסבירות (אך לא מצדיקות) התנכרות וריחוק של רופאים. פרופסור רכס מדבר על צפיפות יתר בבתי החולים ועל עומס עבודה בלתי אפשרי. הצפיפות בולטת בעיקר במחלקות הפנימיות, והיא מגיעה לשיאה בעונת החורף (המשופעת בחולי שפעת). לעיתים קרובות מחלקה מאוכלסת ביותר מ-120 אחוזים של מיטות לעומת מספר המיטות התקני. תופעת "החולה הזקנה במסדרון" כבר הפכה למושג. קופות החולים מגבילות כיום את התשלומים עבור אשפוזים. התוצאה: בשנות התשעים חלה ירידה תלולה במשך האשפוז הממוצע של חולה. משך הזמן הממוצע ירד ל-4,4 ימים לעומת 8 ימים בתחילת העשור ו-8,4 ימים בממוצע בקהילה האירופית. חולים נשלחים מוקדם מדי הביתה. אחת התוצאות: עליה ניכרת במספר האשפוזים החוזרים. שיעור הסיבוכים הרפואיים הנלווים לטיפול עלה אף הוא באופן ניכר. כי אין זמן לראות את החולה ומשך האשפוז קצר מדי.
הסיבוכים, אומר פרופסור רכס, לא מעידים בהכרח על רשלנות רפואית. הצוות במחלקה מותאם בהיקפו למספר המיטות התקני והרשמי. כשמחלקה "רווייה" בתפוסת מיטות של 120 אחוזים, הצוות לא מתוגבר. מתמחים צעירים עושים 4 עד 8 תורנויות בחודש. הם מגיעים לא פעם לשיאים של 30 שעות עבודה רצופות. במקרה הטוב, חוטפים באמצע תנומה קלה. "ואז", אומר פרופסור רכס, "רופא סחוט ועצבני לא ירצה לדבר אתך על המצב של בן משפחה ישיש. זה באמת לא בראש שלו. התנאים הפיזיים פשוט לא מאפשרים לו לתת את הכבוד הראוי לחולה ולמשפחתו".
אני מעירה שחולים רבים מספרים שברפואה האלטרנטיבית, בענפי הטבעונות וההומואופטיה, ההתייחסות לפאציינט אינה מנוכרת והיא הרבה יותר אנושית. אבינועם רכס מודה שזהו אכן המצב. "כי הרפואה האלטרנטיבית מתבססת על הקשר האישי שבין רופא לחולה. היא ממש אנטי תיזה לכל התופעות שתוארו פה. אין בה מכשור ומכונות, אין ספציפיקציה ופיצול של הגוף לאיבריו. היא לא כרוכה באשפוזים, בעומס יתר ובקיצור משך האשפוז. לעומת זאת, יש בה אפקט בולט של אוטוסוגסטיה שנבנית, כמובן, על הקשר האישי שבין הרופא לחולה."פרופסור רכס מסביר עוד שהרפואה הקונבנציונאלית מכירה במגבלותיה. היא יכולה לעזור לחולה ניוון שרירים עד גבול מסוים, בעוד שהרפואה האלטרנטיבית מציעה "פתרונות" נוספים. המבוססים רק על אוטוסוגסטיה ועל האמונה ברופא. ולכן חולה מיגרנה שרקעה בעיקר נפשי, יכול להשיג הקלה אם ייפנה להומואופט.
התרבות הנוהגת כיום בבתי החולים, כדברי פרופסור רכס, שונה לחלוטין מזו שרווחה שם לפני כעשרים שנה. אז הייתה זו תרבות פטרנליסטית של שליטה מוחלטת בחולה. הוא לא נשאל לדעתו, הרופא החליט הכול בשבילו. ואילו היום, בית החולים שקוף לגמרי לציבור. החולה זכאי לקבל את תיקו הרפואי. חובת השקיפות חלה גם על מחלות סופניות. לחולה זכות מלאה לשקול ולבחור בין אופציות שונות לטיפול, ובאופן כללי הוא זוכה למידה רבה של אוטונומיה.
חולים עושים כיום "סקרי שוק" על רופאים מנתחים, אוספים מידע על מחלתם בעזרת התקשורת והאינטרנט לפני שהם מחליטים בידי מי "יפקירו" את גופם. פרופסור רכס אומר שהדעתנות הזאת "מחלחלת" גם כלפי מטה. גם חולים פשוטים וחסרי השכלה כבר לא נותנים אמון עיוור ברופא.
חוק זכויות החולה (במשבצת נפרדת)
חוק זכויות החולה התקבל בכנסת ב-1996. החוק נועד להסדיר את היחסים שבין רופא לחולה. הוא מכיל, בין השאר, פרקים המתייחסים לשמירת כבוד החולה ופרטיותו, לשמירת סודיות רפואית, לזכותו של החולה לקבל מידע על הרופא המטפל והמנתח, לשמוע דעה נוספת לפני החלטה על ניתוח או על טיפול מסוים. החוק מתייחס גם לזכות החולה לסרב לטיפול וכן לשאלה מתי מותר לטפל בחולה ללא הסכמתו.סטודנטים בפקולטה לרפואה באוניברסיטה העברית מקבלים לידיהם את חוברת "חוק זכויות החולה" בתחילת הקורס לאתיקה. לדברי רכס, הם קוראים את החוברת כמו הגדה של פסח, ובלוויית עורך דין מומחה לרפואה משפטית. הקורס ניתן בשנת הלימודים הרביעית, לפני שהסטודנטים מתחילים להיכנס לקליניקה.
המרצים בקורס לאתיקה הם רופאים, עורכי דין, שופטים, כתבים לענייני בריאות.בתקופות ההתמחות במחלקות השונות של בית החולים, הסטודנטים לומדים את הבעיות האתיות המייחדות כל ענף רפואי. במחלקת יולדות עוסקים בסוגיות כמו הפלות, פונדקאות, שכפול גנטי, הפריה חוץ גופית. ובמחלקה הנוירו-כירורגית, דנים בהחלטות אתיות הקשורות בהמתת חסד ובקץ החיים.המפגש עם המציאות המקצועית השוחקת ועם העולם שבחוץ, שונה מאוד, כמובן, מהחממה הבית-ספרית. לא ברור האם הרופאים לעתיד יצליחו לממש עקרונות אתיים שהם מאמצים במהלך הלימודים. "אנחנו טומנים זרעים", אומר אבינועם רכס, "בתקווה שהם גם ינבטו. ובכל אופן, כשאני למדתי רפואה, בשנות השישים, נושאי אתיקה רפואית לא נלמדו בכלל".
בפקולטה לרפואה עוסקים גם בשינוי עמדות של רופאים ואחיות וותיקים. רכס אחראי להפעלת סדנאות אתיקה שיזם דיקן הפקולטה, הפרופסור גד גלזר, לפי כשלוש שנים. כ-100 מתוך 700 הרופאים בביה"ח "הדסה" בירושלים עברו עד כה את הסדנאות. אחת למספר חודשים נפגשות קבוצות של אחיות ורופאים בקמפוס האוניברסיטה שבגבעת-רם. האנשים מתנתקים מהביפרים ומבית החולים, שומעים הרצאות על סוגיות אתיות, ובמסגרת משחקי סימולציה עושים משחקי תפקידים. כשרופא מגלם את תפקיד החולה ובני משפחתו, הוא אמור להעמיק את האמפתיה וההבנה ללב הפאציינט.
האם הסדנאות אפקטיביות"? רואים תוצאות בשטח"?
"קשה מאוד למדוד אפקטיביות" אומר פרופסור רכס. "בכל אופן, "בוגרים" מדווחים לנו שבעקבות הסדנאות הועמקה רגישותם לבעיות אתיות ופתיחותם כלפי החולים גדלה אבל קשה מאוד לשנות התייחסויות שהתקבעו במשך שנים. וביחוד קשה להזיז עמדות של רופאים וותיקים".
