הצליאק, הפה והשיניים - האם חולי צליאק סובלים יותר מהרגיל מבעיות שיניים ומאפטות? 

צליאק, שיניים ואפטות: ממצאים בחלל הפה בקרב חולי צליאק

ראה גם את המאמר בעיתון אגודת השינניות

מבוא

בשנים האחרונות עולה המודעות למחלת הצליאק באוכלוסייה בישראל ובעולם, ומתברר ששיעור המחלה גבוה יותר מאשר חשבו עד כה. למחלה פנים רבות, ואף מכונה "מחלת אלף הפנים", ולעיתים לא מתגלה או שגילוייה הוא מאוחר.

בחלק מהמקרים שיננית או רופא שיניים כבר בגיל הרך יכולים לזהות או לחשוד בצליאק, עוד לפני ההורים, וזאת בשל נוכחות שינויים באמאייל ו/או נוכחות של אפטות, ולהמליץ על בירור אצל גסטרואנטרולוג, ובמיוחד אם במשפחה קיימת כבר הופעה של צליאק. במידה ואכן מתברר שלמטופל יש צליאק, צוות מרפאת השיניים יכול להמליץ גם על שינויי תזונה ועל שינויים בהיגיינה האוראלית, על מנת להפחית את הנזק המצטבר.

רקע

הצליאק (כרסת Celiac Disease,, Gluten-Induced Enteropathy) הינה מחלה שבה קיימת רגישות לחלבון גלוטן, המצוי בקמח ובדגנים שונים, כולל חיטה, שעורה, שיפון ועוד. המחלה הינה אוטו-אימונית, כלומר הגוף תוקף  את עצמו. כאשר אל מערכת העיכול חודר הגלוטן, התאים הלבנים ממערכת החיסון מזהים את חלבון הגליאדין שבגלוטן כגוף זר מעורר מחלות (פתוגני), ותוקפים אותו  תוך יצירת תגובה חיסונית נגדו. 1-5

הסיבה לתקלה זו אינה ידועה, כרגע. מכיוון שמערכת החיסון תוקפת לא רק את הגלוטן, אלא גם את דופן רירית מערכת העיכול, נזק גם נגרם לאיברים אחרים, והתפקוד התקין של הגוף עלול להיפגע. עיקר הנזק הוא למערכת העיכול, כאשר רירית המעי הופכת להיות שטוחה. בדופן המעי נוצרים אזורי דלקת , ולעיתים  אזורי כיבים וארוזיות. מכיוון שיכולת מערכת העיכול לספוג בצורה יעילה חלקיקי מזון נפגמת, בהמשך נוצרת בעיה בספיגת ויטמינים ומוצרי יסוד מהמזון, ועקב כך הפרעות שונות בהתפתחות תקינה של מערכת השלד, השרירים, העצבים ועוד. מחלת הצליאק הינה כרונית, ואין ריפוי או חיסון ממנה. לא קיים טיפול יעיל במחלת הצליאק מלבד דיאטה ללא גלוטן ותוספי תזונה או טיפול משלים סימפטומאטי בתוצאות התזונה הלקויה. גם אם אין ביטוי קליני לאחר חשיפה לגלוטן, בכל שלב בחיי החולה בצליאק ייתכנו הופעת הסימנים והלקויות הנלוות. מלבד הקשר הגנטי, ייתכן כי ניתוחי בטן ומתח נפשי (סטרס) קשורים להופעת צליאק מאוחרת. ישנו קשר גם למחלות אחרות, כגון סוכרת נעורים, מחלת אדיסון, דלקות אוטואימונית של בלוטת התריס (במחלת האשימוטו ומחלת גרייבס), תסמונת דאון, דלקות פרקים, דיכאון, היפר-אקטיביות ועוד. 1-5

נהוג לחשוב כי בישראל 3-4 מתוך 1000 חולים בצליאק, בדרגות שונות. ישנם מחקרים שמראים כי המחלה נפוצה אף יותר, והשכיחות היא 1 ל-100. בארה"ב  חולים במחלת הצליאק 1 מתוך 6000. למחלה נטייה גנטית מובהקת, ולכן יש לבצע בדיקות מקיפות לצאצאים של חולים בצליאק, ולעקוב אחרי התפתחותם התקינה. במקביל, התגלות מחלת הצליאק אצל אחד הילדים מעלה את החשש כי בני משפחה אחרים חולים בה ואינם מאובחנים, ובעיקר קרובי משפחה מדרגה ראשונה, לכן מומלץ לבדוק את שאר חברי המשפחה, כולל ההורים, שאולי חולים במחלה בעצמם מבלי לדעת. מסתבר כי קיימת שכיחות של 10-15% של חולי צליאק במשפחה שבה התגלה באקראי חולה צליאק אחד. 2

סימנים קליניים של מחלת הצליאק

לצליאק אין סימנים וסימפטומים אחידים וברורים, שלפיהם אפשר לאבחן בקלות מצבו של ילד החשוד כחולה במחלה. מכיוון שלמחלה ביטויים רבים, קליניים ותת-קליניים, ומכיוון שקיים קושי רב באיבחונה המוחלט, ותוצאות מעבדה לא חד משמעיות לעיתים, הצליאק מכונה גם "מחלת אלף הפנים", וגילוייה לעיתים הינו כמעט בלתי אפשרי. ישנן דרגות רבות ושונות של חומרה בביטויי המחלה, החל ממצב לטנטי ("סמוי", ללא סימפטומים קליניים) ועד למצב חריף ("אקוטי"), שבו אפילו חשיפה לגרגר בודד של חיטה תגרום תגובה קשה של הגוף. רוב סימני המחלה מתבטאים בחלקי מערכת העיכול : דלקות במערכת העיכול, כאבי בטן, שלשולים,בחילות, הקאות, נפיחות בטנית (ומכאן "כרסת"), אנמיה בשל ספיגה לקוייה של ברזל, עייפות כרונית, חיוורון, ירידה בתפקודי הכבד ועוד. סימנים אחרים שייתכן ויופיעו הינם קומה נמוכה, דלדול שרירים וחולשה פיזית,  ירידה בצפיפות העצם (אוסטיאופניה), ירידה בתפקוד מערכת החיסון, פריחות עוריות, היעדר וסת או עיכוב בהופעתה ועוד. בחלל הפה ייתכנו אפטות (פצעים כיביים שורפים בריריות הפה), וכן פגמים באמאייל המגן על כותרות השיניים. במצבים קיצוניים חמורים תתכן אף הפרעות בתפקוד המוחי, ממאירויות במערכת העיכול, וכן לימפומות. 1-5

אבחנה

האבחנה נעשית בבדיקת דם, שבה יימצאו נוגדנים נגד גליאדין (החלבון שמרכיב את הגלוטן) ונגד טראנס-גלוטאמינאז. ניתן גם לבדוק נוכחות של נוגדנים כנגד החלבון אנדומיזיום. את האבחנה מאשרים בעזרת גסטרוסקופיה וביופסיה של המעי הדק. ייתכן מצב לטנטי (סמוי) שבו יש רמת נוגדנים גבוהה אך רירית המעי עדיין תקינה. 1-5

ממצאים בחלל הפה וטיפולים מומלצים לחולי צליאק

1. שיניים: בילדים חולי צליאק קיימת שכיחות גבוהה יחסית של פגמים באמאייל השן, כגון חריצים וחרירים, פני שטח לא חלקים, ומבנה חלש. כתוצאה מהפגמים הנ"ל, האמאייל פחות עמיד בפני הידבקות של חיידקים אשר יפרישו חומצות באיזור. לבסוף ריבוי החומצות באיזור מסויים יוביל לחור בשן (עששת). הפגיעה באמאייל אופיינית למשנן הקבוע, בעיקר לחותכות ולטוחנות. 1-23 כאשר הילד סובל גם מהקאות מרובות הנזק לשיניים יחמיר בעקבות חומציות ההקאות. בהקשר זה לא מומלץ לצחצח שיניים מיד לאחר כל הקאה, בשל שפשוף השן בחומצה שעליה וע"י כך החמרת הנזק לשן. מומלץ לשטוף את הפה בתמיסה המכילה פלואוריד או במים, וללעוס מסטיק ללא סוכר, למשל. כמו כן ייתכנו שינויים בצבע הנורמלי של השיניים.

שיננית או רופא שיניים אשר מזהים סימנים חריגים בשיני הילד צריכים לחשוד בקיום מחלת צליאק, ולייעץ בהתאם להורים. במידה והילד מאובחן כחולה בצליאק, מומלץ להתייעץ עם רופא השיניים והשיננית לגבי טיפולי מניעה דנטליים. 1-23

המלצות לטיפולי שיניים לחולי צליאק

באופן כללי, יש להקפיד על ביקורת סדירה במרפאת השיניים (לפחות פעמיים בשנה), על היגיינה אוראלית מעולה, איטומי חריצים, שימוש בפלואורידים במשחת השיניים ובמי פה, להיעזר בחוט דנטלי ועוד. אם קיימים פגמים רבים באמאייל מומלץ אף לבצע טיפולי מניעה וביקורת במרפאת השיניים בתדירות גבוהה יותר (3-4 פעמים בשנה).

2. אפטות: האפטות ((Recurrent Aphthous Stomatitis=RAS הינן פצעים שלפוחיתיים שורפים בתוך הפה באזורים שונים, שכנראה נובעים מפגם מקומי של מערכת החיסון. לאפטות נטייה גנטית מובהקת : בישראל כ-10% סובלים מאפטות, בעוד שביפן כ-40% סובלים מהם. כמו כן האפטות קשורות ללחץ נפשי, חשיפה לשמש, ירידה בתנגודת חיסונית, תזונה לקויה ועוד. הפצעים מופיעים שוב ושוב, בעיקר בגילאי 20-40. הפצעים מכאיבים בעת לעיסת דברים קשים, חמים, חריפים, או חמוצים. לעיתים קרובות קיים גם קושי בדיבור ובבליעה, גם בזמן מנוחה. רוב האפטות (80%) הן שלפוחיות קטנות  (Minor), עד חצי ס"מ בקוטר, בצבע צהבהב. בדר"כ יופיעו 1-4 אפטות קטנטנות קרובות זו לזו, ויחלפו לאחר 1-2 שבועות. מעט מהאפטות (10%) הן אפטות גדולות  (Major), שהינן מעל חצי ס"מ בקוטר. אפטה גדולה בדר"כ תופיע לבד, וזמן הישארותה יהיה 4-6 שבועות. אם הפצע אינו נעלם לאחר 10-14 ימים, יש להיבדק בהקדם ע"י מומחה לרפואת הפה או ע"י מומחה לכירורגיה פה ולסת ולשקול ביופסיה, בכדי לשלול אפשרות של נגע סרטני, שעלול להידמות לאפטה! 19

עצות לטיפול באפטות:

בחלק מהמחקרים נמצא כי אפטות מופיעות בתדירות גבוהה יותר מהרגיל בקרב החולים בצליאק. הטבה במצב מחלת הצליאק תוביל גם בהטבה במצב האפטות בפה. כך גם שינויי תזונה ומעבר לדיאטה נטולת גלוטן 20-23

מקובל לחשוב כי גרגור חלב עיזים (מפוסטר בלבד!) ושתייתו נחשב כיעיל במניעת אפטות ובטיפול בהן. אפשר גם להגביר תצרוכת מוצרי חלב עיזים, כגון לבנה, גבינות עיזים וכו'. מומלץ להימנע מצריכת מזונות חומציים: פירות הדר, עגבניות, מלפפונים חמוצים וכו', בכדי למנוע הרגשת צריבה וכאב באיזור האפטה. מומלץ להעלות רמת האבץ בתזונה: בשר, קטניות, פטריות, זרעים, אגוזים, דגים ופירות ים, ביצים. אפשר לנסות טיפול בעזרת תוספי תזונה,כמו קו-אנזים q10: במטופלים הסובלים מאפטות, לאחר נטילה ממושכת של   קו-אנזים q10 נרשם שיפור במצב.  24-27

לפעוטות: אפשר למרוח על הנגע טחינה גולמית עם מעט דבש, פרופוליס, שמן אובליפיחה, אנאדנט (להרגעה) וכו'.

למבוגרים:

• פרו-פה: מדבקית שנדבקת לאפטה, נמסה לאחר 8-6 שעות. הבידוד ממגע ומאוכל/שתייה מקל על הכאב. כמו כן משחררת חומרים כמו ויטמין A, מלחים ושמנים ארומאטיים המסייעים בריפוי האפטה. רצוי להשתמש בה לפני השינה, ולא לקלפה.
• אפטגון/אפטהX: ג'ל המכיל חומרים מרגיעים כמו אלוורה וחומרים היוצרים שכבת בידוד מגינה מעל הפצע, שנמשכת מספר שעות. ויוצרת הקלה מיידית בכאב , ולעיתים אף מזרזת את החלמת הפצע.
• קנקא: ג'ל המכיל 20% בנזוקאין, כחומר מאלחש. יוצר שכבת בידוד בין האפטה לבין חלל הפה.
• תארודנט / קורסודיל: תכשירים לחיטוי פה, המכילים כלורהקסידין. גרגור אלכוהול - פחות מומלץ. לא מומלץ להשתמש בתכשירים המכילים כלורהקסידין לזמן ממושך, בגלל הנטייה לצביעת השיניים בכתמים חומים-צהובים, וכן הופעת מצב המכונה Black Hairy Tongue, שבו הלשון נראית כאילו צימחה שערות שחרות ארוכות, אשר למעשה הינן התארכות של בלוטות הטעם וצביעתן.
• אוראל מדיק: תכשיר שמגיע בתוך מקלון עם כותנה. לאחר פתיחת המקלון, יש להצמיד את המקלון עם החומר הפעיל אל האפטה למשך 5-10 שניות. החומר צורב אך האפקט מהיר מאוד - האפטה נצרבת, והכאב נרגע במהירות. נותר כיסוי לבן שנושר לבד לאחר 2-3 ימים.

דרכי טיפול במרשם רופא בלבד

* מומלצת בדיקה של רופא שיניים שהינו מומחה לרפואת הפה

• Oracort E: משחה סטרואידלית למריחה עם Esracain כמאלחש מקומי.
• תרופות נוספות: מינוצין, תאלידומיד, אבץ.
• שטיפות פה: דקסמטזון (סטרואידים); סוקרלט/סוקרפט (מכסה את הכיב)

3. שינוי תזונתי: כמובן שהתפריט של החולים בצליאק אמור להיות נטול גלוטן. יחד עם זאת להורים יש לעיתים חשק "לפצות" את הילד בממתקים נטולי גלוטן אך המכילים סוכר, דבש וכו'. מתיקות זו כמובן הינה בעייתית, החיידקים ניזונים מפחמימות אלו, ובתגובה מפרישים חומצה חזקה ומתרבים. חומצה זו ממיסה את אמאייל השן ואח"כ את הדנטין, ובמיוחד אם מבנה השן הינו מחוספס ו/או מלא חרירים, כפי שניתן לראות בחלק משיני הילדים החולים בצליאק, כאמור, ובמיוחד אם הילד גם סובל מהקאות מרובות, אשר מחלישות את אמאייל השן בשל חומציותן. לכן חשיפה מוגברת לדברי מתיקה במקביל לחומציות בפה ולמבנה האמאייל הבעייתי אלו עלולה להוביל לעששת רבה. מומלץ לצרוך מוצרי חלב וירקות, ולהפחית את צריכת הפחמימות, הסוכרים ומאכלים חומציים. שתיית מים וחלב תפחית את החומציות בפה ובקיבה. כמו כן אפשר להיוועץ עם מומחה לתזונה ו/או רפואה סינית ו/או הומיאופת לגבי האפשרות של בליעת תוספי מזון ופורמולות שונות, אשר יכולים להפחית את הופעת האפטות ואף לחזק את המערכת החיסונית כגון קו-אנזים 10Q, אבץ, פרופוליס, ויטמין  B12ועוד.

• National Institutes of Health consensus development conference statement on celiac disease, June 28?30, 2004.Gastroenterology. 2005;128(4 Suppl 1):S1-9.
• Israeli E, Hershcovici T, Grotto I, Rouach Z, Branski D, Goldin E. : Prevalence Of Celiac Disease In An Adult Jewish Population In Israel. Isr Med Assoc J. 2010 May;12(5):266-9.
• Mohsin Rashid, MBBS, MEd, FRCPC; Marion Zarkadas, MSc, RD;Alexandra Anca, MHSc, RD; Hardy Limeback, PhD, DDS : Oral Manifestations of Celiac Disease :A Clinical Guide for Dentists. J Can Dent Assoc 2011;77;b39
• Hill I, Dirks M, Liptak GS, Colletti RB, Fasano A, Guandalini S, et al. : Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;40(1):1-19.
• AGA Institute. AGA Institute medical position statement on the diagnosis and management of celiac disease. Gastroenterology. 2006;131(6):1977-80.
• Majorana A, Bardellini E, Ravelli A, Plebani A, Polimeni A, Campus G. :Implications Of Gluten Exposure Period, Cd Clinical Forms, And Hla Typing In The Association Between Celiac Disease And Dental Enamel Defects In Children. A Case-Control Study . Int J Paediatr Dent. 2010 Mar;20(2):119-24. Pubmed Pmid: 20384826.
• Giuca Mr, Cei G, Gigli F, Gandini P. Oral Signs In The Diagnosis Of Celiac Disease: Review Of The Literature. Minerva Stomatol. 2010 Jan-Feb;59(1-2):33-43.  Review. English, Italian. Pubmed Pmid: 20212408.
• Cheng J, Malahias T, Brar P, Minaya Mt, Green Ph. The Association Between Celiac Disease, Dental Enamel Defects, And Aphthous Ulcers In A United States Cohort. J Clin Gastroenterol. 2010 Mar;44(3):191-4. Pubmed Pmid: 19687752.
• Wierink Cd, Van Diermen De, Aartman Ih, Heymans Hs. Dental Enamel Defects In Children With Coeliac Disease. Int J Paediatr Dent. 2007 May;17(3):163-8. Pubmed Pmid: 17397459.
• Boss? M, Bartoli A, Orsini G, Luppino E, Polimeni A. Enamel Hypoplasia In Coeliac Children: A Potential Clinical Marker Of Early Diagnosis. Eur J Paediatr. Dent. 2007 Mar;8(1):31-7. Pubmed Pmid: 17359212.
• Farmakis E, Puntis Jw, Toumba Kj. Enamel Defects In Children With CoeliacDisease. Eur J Paediatr Dent. 2005 Sep;6(3):129-32. Pubmed Pmid: 16216092.
• Patinen P, Aine L, Collin P, Hietanen J, Korpela M, Enckell G, Kautiainen H, Konttinen Yt, Reunala T. Oral Findings In Coeliac Disease And Sj?gren's Syndrome. Oral Dis. 2004 Nov;10(6):330-4. Pubmed Pmid: 15533207.
• Rasmusson Cg, Eriksson Ma. Celiac Disease And Mineralisation Disturbances Of Permanent Teeth. Int J Paediatr Dent. 2001 May;11(3):179-83. Pubmed Pmid:11484467.
• Aguirre Jm, Rodr?guez R, Oribe D, Vitoria Jc. Dental Enamel Defects In Celiac Patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997 Dec;84(6):646-50. Pubmed Pmid: 9431534.
•  Aine L. Coeliac-Type Permanent-Tooth Enamel Defects. Ann Med. 1996 Feb;28(1):9-12. Review. Pubmed Pmid: 8932499.
• Aine L. Permanent Tooth Dental Enamel Defects Leading To The Diagnosis Of Coeliac Disease. Br Dent J. 1994 Oct 8;177(7):253-4. Pubmed Pmid: 7917634.
• Martelossi S, Zanatta E, Del Santo E, Clarich P, Radovich P, Ventura A. Dental Enamel Defects And Screening For Coeliac Disease. Acta Paediatr Suppl.1996 May;412:47-8. Pubmed Pmid: 8783757.
• Raether D, Klingberg G, Magnusson L, Nor?n Jg. Histology Of Primary Incisor Enamel In Children With Early Onset Celiac Disease. Pediatr Dent. 1988
• James W. Little, Donald Falace, Craig Miller, Nelson L. Rhodus: Dental Management of the Medically Compromised Patient 7th editiion p576-577 . St. Louis, Mo. : Elsevier/Mosby, ©2008
• Cheng J, Malahias T, Brar P, Minaya MT, Green PH:  The association between celiac disease, dental enamel defects, and aphthous ulcers in a United States cohort. J Clin Gastroenterol. 2010 Mar;44(3):191-4. doi: 10.1097/MCG.0b013e3181ac9942. PMID: 19687752
• Mina S, Riga C, Azcurra AI, Brunotto M: Oral ecosystem alterations in celiac children: a follow-up study. Arch Oral Biol. 2012 Feb;57(2):154-60. doi: 10.1016/j.archoralbio.2011.08.017. Epub 2011 Sep 13.

• Bucci P, Carile F, Sangianantoni A, D'angi? F, Santarelli A, Lo Muzio L. Oral Aphthous Ulcers And Dental Enamel Defects In Children With Coeliac Disease. Acta Paediatr. 2006 Feb;95(2):203-7.
• Acar S. Oral findings and salivary parameters in children with celiac disease: a preliminary study. Med Princ Pract 21:129 (2012)
• Battino M, Bompadre S., et al. : Antioxidant status (CoQ10 and Vit. E levels) and immunohistochemical analysis of soft tissues in periodontal diseases. Biofactors. 2005;25(1-4):213-7.
•  Nakamura, R., et al.: Study of CoQ10-enzymes in gingiva from patients with periodontal disease and evidence for a deficiency of coenzyme Q10. Proceedings of the National Academy of SciencesUSA, Vol. 71, 1974, p. 1456.
• Matsumura T, Saji S , et al.: Evidence for enhanced treatment of periodontal disease by therapy with coenzyme Q. Int J Vitam Nutr Res. 1973 Apr;43(4):537-48.
• Wilkinson, E , et al. : Treatment of periodontal and other soft tissue diseases of the oral cavity with coenzyme Q. In Biomedical and Clinical Aspects of Coenzyme Q, Vol. 1, eds. Folkers, K. and Yamamura, Y., Amsterdam, Elsevier, 1977, pp. 251-65.