אבחון וטיפול בהפרעות נשימה בשינה

נחירות מהוות לרוב, מטרד סביבתי העלול להוביל לפגיעה משמעותית באיכות החיים ולפגיעה בחיים המשותפים בין בני הבית 1.יש והנחירות הופכות ממטרד סביבתי לסימן לבעיה בריאותית המכונה "תסמונת דום נשימה בשינה" .(Obstructive Sleep Apnea - OSA ) תסמונת זו מוצאת את ביטויה בכארבעה אחוז מהגברים ובכשני אחוז מהנשים בגילאי 2 60-30. הגורמים לתסמונת אינם ידועים לחלוטין. הסיבה העיקרית היא היצרות של דרכי האוויר העליונות במהלך השינה. מצב זה מביא להתנגדות מוגברת לזרימת האוויר עד כדי חסימה מלאה של מעברו. האזורים המועדים ביותר לחסימה הם האזורים הרטרופלטלי ( Retropalatal ) והרטרוגלוסליRetroglosal ) ). בנוסף להתנגדות המוגברת של זרימת האוויר, מתרחשת קריסה של חלק מהשרירים המקיפים את דרכי הנשימה העליונות כתוצאה מירידת הלחץ שבתוכם(רפ).

נחירות חזקות (רפ.) עודף משקל (רפ)

נטייה להרדמות במשך היום, בלבול 3, מצב רוח ירוד 4, כאבי ראש בבקרים (רפ) כל אלה ואחרים יכולים לרמז על הפרעות במהלך השינה התקין או על תסמונת דום נשימה בשינה .5

הערכה סובייקטיבית, הכוללת פרמטרים אלו, היא מדד חשוב לבחינת נוכחות התסמונת ולחומרתה, אך ישנם גם מדדים אובייקטיביים הנמדדים במהלך השינה. המדד העיקרי נקרא

AHI - Apnea Hypoapnea Index , שהוא הסכום הממוצע של מספר אירועי האפניאה( Apnea ) וההיפואפניאה (Hypopnea) לשעת שינה.

Apne - מוגדרת כהפסקה מלאה של 10 שניות או יותר בזרימת האוויר בדרכי הנשימה העליונות ובירידה של 4-2 אחוז ברמת ריווי החמצן בדם.

Hypopnea מוגדרת באותו האופן, אך במצב זה ישנה ירידה חלקית של כ 50-30- אחוז בזרימת האוויר בדרכי הנשימה העליונות.

בבואנו לדון בתסמונת דום נשימה בשינה , חשוב להבחין בין הפסקות נשימה ממקור חסימתי לכאלה שהן ממקור מרכזי של מערכת העצבים. אלו האחרונות מצויות מחוץ לתחומי סקירה זו.

ה- 6 American Sleep Disorder Association קבע ערכים של AHI המעידים על נוכחות המחלה וחומרתה במבוגרים :

> 5 הפסקות נשימה בשעה - ללא דום נשימה.

15-5 הפסקות נשימה בשעה - דום נשימה בדרגה קלה.

30-15 הפסקות נשימה בשעה - דום נשימה בדרגה בינונית.

< 30 הפסקות נשימה בשעה - דום נשימה בדרגה קשה.

הפסקות נשימה אלו גורמות לקטיעת מהלך השינה הרגיל ולשינה מופרעת ולא שלמה . מחקרים רבים הראו, כי דום נשימה בשינה מהווה גורם סיכון ליתר לחץ דם 7, מחלות קרדיאליות, שבץ מוחי 8 וכן גם לתאונות דרכים קטלניות 9.

גורמי הסיכון ל- OSA הם BMI גבוה 10, מין (), גיל מבוגר, () עישון(*), אלכוהול(*)

מאפייינים סקלט כמו מיקרוגנטיה או רטרוגנטיה 12-11 ומאפיינים אנטומים שונים כמו שקדים מוגדלים , ענבל מוגדל, לשון מוגדלת, חיך גבוה, סטייה במחיצת האף, עצם היואיד נמוכה 13 וצוואר רחב.

אבחון התסמונת מבוסס על אנמנזה מפורטת, שאלונים המעריכים מדדים סובייקטיביים של התסמונת כמו Epworth Sleeping Scale , (), בדיקה קלינית של דרכי האוויר העליונות ופוליסומונוגרפיה .Polysomnography)( פוליסומנוגרפיה הינה בדיקה מעבדתית המבוצעת

תוך כדי שינה ומכמתת מדדים שונים במהלכה. המדדים העיקריים לאבחון התסמונת ולחומרתה הם מספר ועוצמת הנשימות, מידת המאמץ של שרירי הנשימה כתלות בהתרוממות בית החזה, רמת ריווי החמצן בדם, תנוחת השינה, עוצמה ותדירות הנחירות, לחץ הדם ו - .(Electrocardiography) ECG מדדים נוספים כוללים את רישום הפעילות העצבית המוחית Electroencephalography( EEG (, רישום פעילות השרירים EMG( Electromyography) ) רישום פעילות גלגל העין (Electrooculography) EOG

מהם הטיפולים המקובלים להתמודדות עם הבעיה?

לתסמונת דום נשימה בשינה אין כיום פיתרון מוחלט וסופי ולכל אחד מהפתרונות ישנם יתרונות וחסרונות . ההתייחסות לתסמונת הינה כאל תופעה. בעלת ביטוי כרוני ומטרת הטיפול היא לצמצם את הגורמים האפשריים להופעתה. מסיבה זו, הטיפול בתסמונת הינו רב מישורי ומשלב אנשי מקצוע שונים כמו רופאי שינה וריאות, רופאי אף אוזן גרון, רופאי שיניים ודיאטניות.

/1. שינוי התנהגותי - על פי מחקרים שונים ירידה במשקל 14 . שינה על הצד(),

הפסקת עישון(), הימנעות מאלכוהול 3 שעות לפני שינה, הימנעות מתרופות מרדימות, טיפול במחלות ריאה והקלה על גודש באף עשויים להועיל().

/2. מכשירים המספקים לחץ אויר חיובי במהלך השינה:

- (Continuous Positive Airway Pressure) CPAP אוטומטי או קבוע, מכשיר המזרים אויר בלחץ לדרכי הנשימה העליונות במשך השינה באמצעות מסכה המותקנת על פניו של החולה והמחוברת למפוח 15 .

Bilevel Positive Airway Pressure) BPAP) שונה מ- CPAP ביכולתו לספק שני לחצים: הלחץ הגבוה יותר הוא במהלך השאיפה, והנמוך ביותר הוא בזמן הנשיפה.

טיפולים אלה נחשבים לטיפול הבחירה בתסמונת והם ללא ספק, היעילים מכולם(). יעילות CPAP הוכחה() בכל הנוגע לירידה בתופעות הנילוות ל Sleep apnea כמו עייפות יומית ירידה באיכות החיים ובעיקר בכל הנוגע לאירועים קרדיוווסקולרים().

. יחד עם זאת חשוב לציין כי חלק גדול מהסובלים מהתסמונת אינם מצליחים או אינם רוצים להסתגל למסכה שאמורה ללוות את שנתם().

מטופלים אשר חומרת התסמונת ממנה הם סובלים היא נמוכה, כמו גם רמת העייפות היומית ( ניקוד נמוך ב Epworth scale) מתקשים עוד יותר בהסתגלות לטיפול().

3. פרוצדורות כירורגיות - ישנן פרוצדורות כירורגיות בינהן

(Uvulopalatopharyngoplasty) UPPP, ,(Laser-Assisted Uvulopalatoplasty) LAUP Radiofrequency Volumetric Tissue Reduction) RVTR ( יעילותן כאשר הן מבוצעות כטיפול בלעדי ובעיקר במקרים הקשים מוטלת בספק 16.

במקרים אחרים כדוגמת הסרת שקדים ואדנואידים בילדים, בניתוחי טרכאוסטומי או בניתוחי אורתוגנטיה - Bimaxillary surgery , ההצלחות טובות יותר ().

4. התקן דנטאלי- Dental/Oral appliance הטיפול באמצעות התקן דנטאלי , הולך ותופס בשנים האחרונות מקום של כבוד במסגרת הטיפולים המקובלים להתמודדות בתסמונת דום הנשימה בשינה וכן כפיתרון יעיל לבעיה אסתטית מציקה כמו נחירות.

ההתקן הדנטאלי לטיפול בנחירותובתסמונת דום נשימה בשינה

התקנים דנטאלים שימשו כבר בתחילת המאה ה 20-להתמודדות עם הפרעות בדרכי נשימה עליונות 17 .

כאשר נושא דום הנשימה בשינה הפך מוחשי, נחקרו גם ההתקנים הדנטאלים בהקשר לתסמונת זו 18 .

ב 1991- נוסדה בארה"ב ה - (Sleep Disorders Dental Society) SDDS שהוקמה על מנת להכשיר וללמד את העוסקים בנושא, לאחר מכן הפכה ל(AADSM) American academy of dental sleep medicine. ובשנת 2002 הפכה זו לחלק מ ה AASM (American academy of sleep medicine)

סוגי התקנים הדנטאלים

- (Mandibular Repositioning Device ( MRD) הוא ההתקן המקובל ביותר והנחקר מכולם. התקן זה הינו מכשיר נשלף הנעזר בשיניים העליונות על מנת לקדם את הלסת התחתונה בזמן שינה. התקנים אלו מותאמים באופן אישי למטופל ואלו המתקדמים מביניהם, ניתנים לשינוי מבחינת רמת קידום הלסת התחתונה והמרווח הבין לסתי.

(Tongue Retained Device) TRD התקן מקובל פחות לטיפול בתסמונת המבוסס על עיקרון של משיכת הלשון בזמן השינה באמצעות מנגנון ואקום 19 .

()

Soft Palate Lifters) SPL ) התקנים אלו עובדים בעיקר על החיך () .

התקן דנטאלי המשולב עם - CPAP - הזרמת אויר ישירות דרך מנגנון המורכב על ההתקן וכך

מונע את הצורך ברצועות ראש חיצוניות ובמסכה. שילוב כזה מפחית את דליפת האוויר ואת תחושת

הקלאוסטרופוביה המלווה לעיתים את המשתמשים. ב- 20 CPAP.

מנגנון הפעולה של ההתקן הדנטאלי

קידום הלסת התחתונה בזמן שינה, גורם להרחקת בסיס הלשון ולהגדלת המרווח הפרינגיאלי. נוסף

על כך, קידום הלסת גורם לייצוב, למתיחת החיך הרך ולהרחבת המרווח הרטרופלטינלי.

ההשפעה על אזורים אלה מתבצעת דרך מתח המועבר בין אזור החיך הרך ושריר הג'ניוגלוסוס

Genioglossus muscle)) ומשם לכיוון עצם ההיואידHyoid bone) ) ולמנדיבולה 21 .

ההשפעה כוללת, הרחבה של ההיפופארינגס ,(Hypopharynx) הוולופרינגס Velopharynx והאורופרנינגס ((Oropharynx.

אינדיקציות לשימוש בהתקן דנטאלי

ההתקן מאושר על ידי ה- FDA והאינדיקציות לשימוש בו על פי ה- AASM משנת 2006

כוללות טיפול בנחירות, הפרעת נשימה בדרגה קלה ובינונית או במידה והמטופל מסרב להשתמש ב - ,CPAP גם בדרגה קשה ()

מידת הצלחת הטיפולים השונים ביחס להתקן הדנטאלי

באופן כללי אחוזי ההצלחה משתנים כתלות בחומרת התסמונת (22,23). אחוזי ההצלחה המלאה במקרים קלים עד בינונים, נעים בין 40% ל 54% וב 20% נוספים נרשם שיפור משמעותי (). (24) חוקרים אחרים טוענים לאחוזי הצלחה גבוהים יותר בתלות בעיקר בהגדרת הצלחה()

מיומנות הרופא המבצע, BMI ()

(24) ומאפיינים אנטומים , לדוג' Oral appliances are more effective in severe sleep apnea patients with rerognatism . סוג ההתקן בעיקר בכל הקשור להתקנים שנעשים בהתאמה אישית למטופל (costume made) לעומת התקנים מסחריים() הוא פקטור משמעותי.

ההתקנים הדנטאלים הוכחו כיעילים בכל הנוגע ל :

AHI, sleepiness scales, Blood Pressure, Oxygen Saturation, neuropsychological functioning, quality of life ()

בהשוואת ההתקן דנטאלי ל- CPAP - מרבית המאמרים 28-25 מסכימים שישנה יעילות גבוהה יותר של ה- CPAP , שמצליח במרבית המקרים להוריד את ה- AHI מתחת ל 10 - למרות נתונים אלו, במקרים רבים, מטופלים שרוכשים את המכשיר אינם משתמשים בו במהלך הלילה או אף במרביתו. במחקר שפרסמו 29 McGown et al נמצא, כי בקרב 126 מהחולים שטופלו 71 אחוז העדיפו את השימוש בהתקן הדנטאלי, 19 אחוז העדיפו את השימוש ב- CPAP ו 10- אחוז לא יכלו להצביע על מכשיר מועדף.

Acceptance rate after 1 year ranged from 55% to 82%.()

ניתן לסכם כי ממרבית המאמרים עולה המסקנה כי מכשיר ה- CPAP יעיל יותר מהתקן הדנטאלי למרות שמרבית המטופלים מעדיפים את השימוש בהתקן בשל נוחות גבוהה יותר 30 .

בהשוואת התקן דנטאלי לפרוצדורות כירורגיות - מאמרים שונים 32-31 מציגים יעילות גבוהה יותר

של ההתקן הדנטאלי בהשוואה לניתוח UPPP (Uvulopalatophryngoplasty) ביחס של 1:1.5-2 ,

בטיפול בדום נשימה בדרגת חומרה קלה עד בינונית.

תופעות לוואי אפשריות

ככלל, נחשב המכשיר לבטוח ומציג תופעות לוואי קלות יחסית ובשכיחות נמוכה.chest 2007) )

תופעות הלוואי העיקריות כוללות:

1. שינויי סגר קלים בשימוש כרוני שמתבטאים בצמצום ה- Overbite וה- Overjet ותזוזה מזיאלית

של הטוחנות הראשונות התחתונות. שינויים אלו עלולים להפוך לחמורים יותר כתלות ברופא המבצע

ובסוג ההתקן 33 .

2. כאבים בשרירי הלעיסה או במפרקי הלסת.34 . נזקים בלתי הפיכים הם נדירים מאוד.

הערכת יעילות התקן דנטאלי.

קידום הלסת התחתונה והמימד הורטיקלי מהווים כלים מרכזיים בהגברת יעילות ().

יעילות ההתקן הדנטאלי חייבת להיבחן על מנת להגיע לתוצאה אופטימלית, הקושי בהתאמת ההתקן ובטיטרציה שלו במהלך בדיקת שינה מהווה חסרון לעומת קלות התאמת הלחץ במכשיר CPAP רגיל או קביעת הלחץ האוטומטי בהתאם לחומרה במכשיר CPAP אוטומטי. לכן יש צורך בהערכה סובייקטיבית של המטופל ולאחריה הערכה אובייקיבית באמצעות בדיקת שינה. במהלך השימוש ולאחר הבדיקה יש צורך בהמשך התאמה של ההתקן תוך התחשבות והפחתת תופעות לוואי אמיתיות ופוטנציאליות.

תפקידי רופא השיניים בהקשר של OSA

לרופא השיניים הכללי תפקיד בזיהוי הבעייה ובמקרים רבים כאמור הוא משמש כחלק משרשרת המטפלים. זיהוי הסובלים מהתסמונת מתחיל כבר בגיל ילדות. רופא שיניים הער לסימנים יכול להביל לאבחנה ולטיפול המוקדם. ילדים הנוחרים במהלך טיפול שיניים סדטיבי, היפראקטיבים ובעלי יכולת ריכוז נמוכה, בעלי משקל גבוה, דיבור "מהאף", נשימה בעיקר דרך הפה וילדים המפתחים תווי פנים ולסתות אופייינים () - פנים צרות וארוכות, סנטר אחורי, חיך צר וגבוה. הזיהוי המוקדם חשוב אצל ילדים בכל הקשור להתפתחות נורמלית נפשית ופיזית (). הטיפולים אצל ילדים לרוב הם טיפולים כירורגים (הסרת שקדים, פוליפים, אדנואידים) במקרים נדירים בלבד יש צורך בטיפולים אחרים. נציין כי טיפול באמצעות התקן CPAP בגיל צעיר עלול להוביל לשינוים סקלטלים בלתי הפיכים.

במבוגרים - משקל גבוה, צוואר רחב (), ,מאפיייני פנים הכוללים רטרוגנטיה של הסנטר, לשון גדולה, חיך ארוך (), עייפות קשה גם במהלך טיפולים, סבילות נמוכה לכאב (), תלונה על כאבי ראש בבקרים (), תלונה על יובש פה בבקרים, סימני ברוקסיזם וקלנצינג ().

רופא השיניים הער לתופעה יכול לשלוח את הנבדקים לבדיקת שינה ולבדיקת רופא אאג מקדימה. במידת הצורך להיות גם אחת האופציות למתן הטיפול. במתן טיפול העוסק בתחום חייב להיות מיומן ולספק טיפול שהוא בטוח ויעיל כאחד.

הערכת המטופלים טרם הבחירה בהתקן הדנטאלי כטיפול אפשרי, מחייבת אנמנזה ובדיקה רפואית

מקיפה, בדיקת שינה ושלילת פתולוגיה קשה במפרקי הלסת. בדיקה דנטאלית צריכה לוודא לפחות 5 - 10 שיניים בלסת, וחוסר המצאות מחלה פריודונטלית קשה ().

רופא השיניים המבצע צריך להיות בקשר עם רופאים כלליים. העוסקים בנושא, מעבדות שינה ורופאי א.א.ג, וחייב להיות מיומן ומנוסה בהכנת ההתקנים השונים. יש צורך בהבנת ההתוויות והתוויות הנגד לטיפול וכן בהבנה כוללת של תחום רפואת השינה ובדגש על תסמונת דום נשימה בשינה ()חוסר הבנה מספק של מרכיבים אלו יכול להוביל לחוסר יעילות של המכשיר ואף לנזקים דנטאלים ומערכתיים, קרי החמרת סימני התסמונת.

המטופלים חייבים להיות מודעים לכלל אפשרויות הטיפול, לרבות הטיפול ב- CPAP כמו גם סיכויי

ההצלחה, הסיבוכים ותופעות הלוואי האפשריים של הטיפולים השונים. חובה לבצע בדיקת שינה

עדכנית טרם הבחירה בהתקן הדנטאלי, כמו גם לאחר מסירתו שכן יש צורך בקביעת רמת יעילותו.

בנוסף, יש צורך במעקב ובביקורות לאורך זמן להערכת יעילות המכשיר ולשלילת תופעות לוואי

אפשריות.

רופא השיניים וההתקן הדנטאלי, במקביל ובשילוב לטיפול באמצעות CPAP, טיפולים כירורגים המבוצעים על ידי רופאי אאג, ושינוי אורח חיים נמצא בחזית הטיפול בתסמונת דום נשימה בשינה.

שיתוף הפעולה של הגורמים הללו הוא יכול להוביל לטיפול מיטבי בחולה.

לסיכום: ההתקן הדנטאלי כטיפול בנחירות ובתסמונת דום נשימה בשינה הוא פיתרון אשר יכול להצליח

במקום בו טיפולים אחרים נכשלו ואף להיות מוצע כטיפול ראשוני בחולים הקלים והבינונים. כיום,

אותם החולים שאינם מצליחים להסתגל ל - CPAP מסיבות שונות, נשארים פעמים רבות ללא כל

טיפול. מטופלים אלה לא תמיד מודעים לפיתרון זה, אשר עשוי לשפר את בריאותם ואיכות חייהם.

רופאי שיניים, רופאים כלליים ורופאים העוסקים בנושא חייבים להיות מודעים לפיתרון זה, הנמצא

על התפר בין רפואת השיניים לרפואה הכללית.