עם עזרה קלה מידידים 

בהגיעו לגיל 82, הפך ויקטור חסאן לסיעודי.

חסאן, כמו שאר עובדי וגמלאי אל על, שילם משך שנים פרמיות עבור פוליסת בריאות קבוצתית.

עובדי וגמלאי אל על סמכו על דנקנר, בעל השליטה בחברת הביטוח כלל, כי ישמור על כספם ובבוא יום צרה יעמוד לימינם.

אולם לדנקנר, כפי שנראה מיד, יש תכניות אחרות לגבי הכסף.

בני משפחתו של חסאן פנו לכלל וביקשו לממש את הפוליסה, כדי לממן את הטיפול הסיעודי.

אין בעיה, הודיעו להם נציגיו של דנקנר והתחילו לשלם.

אולם 5 חודשים מאוחר יותר, הבינו בכלל כי חסאן הוא מהזן של הקשישים ששורד. הם שלחו אליו רופא.

מחוות דעתו של הרופא, הסיקו כי התרחש נס: חסאן חידש את נעוריו. כלל הפסיקה באחת את תשלום הגמלה הסיעודית.

למשפחתו של חסאן לא נותרה ברירה אלא לפנות לבית משפט השלום בהרצליה.

הרשם צחי אלמוג, עיין בפוליסת הביטוח ומצא כי חולה סיעודי מוגדר שם כמי שזקוק ל"עזרה ממשית" בשלוש או יותר מששת הפעולות הבאות: ללכת, לשכב ולקום, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ ולהתגלח, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים.

האם אתם כופרים בכך שחסאן אינו מסוגל ללכת, שאל הרשם אלמוג את נציגי כלל, הרי גם הרופא שלכם כותב כי הוא סובל מ"חוסר שיווי משקל עם נפילות חוזרות".

זה נכון, הודו נציגי כלל, אנו לא מכחישים שחסאן לא יכול להתהלך לבדו. אבל לא טוב לכת האדם לבדו. בשביל זה יש חברים. אם הוא ייפול, החבר יקלוט אותו. הוא בסך הכול זקוק לעזרה קלה.

ומה לגבי לשכב ולקום מהמיטה, הקשה הרשם, הנה הרופא שלכם כותב בחוות דעתו כי חסאן לא יכול לשכב ולקום מהמיטה בלי עזרה.

למה לפגוע בחסאן ולהציג אותו כחסר יכולת, מיהרו נציגי כלל לגונן על הקשיש שלהם. הרופא לא כותב שחסאן לא מסוגל לקום ולשכב מהמיטה. הוא כותב שחסאן מסוגל, רק שהוא זקוק ל"עזרה קלה".

ומה עם פעולת ה"להתלבש ולהתפשט", הוסיף הרשם להקשות, הרופא שלכם כותב כי חסאן "זקוק לעזרה רבה בהלבשת פלג גוף תחתון משום שהוא מאבד שיווי משקל בהתכופפות קדימה".

נכון, הסכימו נציגי כלל, אבל לעומת זאת את פלג גופו העליון, הוא מנקה יפה מאוד, עם "עזרה קלה".

ומה לגבי הרחיצה, שאל הרשם, הרופא שלכם כותב כי חסאן זקוק "לעזרה רבה ברחצת פלג גוף תחתון".

ואיפה כתוב כי אדם קשיש צריך להתרחץ גם בפלג גופו התחתון, השיבו נציגי כלל. די בכך שהוא מתנקה בפלג גופו העליון, עם "עזרה קלה".

הנה כי כן, סיכמו נציגי כלל, עם עזרה קלה מידידיו, חסאן מסתדר. למה הוא צריך להטריד את חברת הביטוח שלו?

טענותיהם של נציגי כלל נשמעות הזויות, נכון? למה בכל זאת הם מעיזים לטעון אותן? מסיבה פשוטה: אולי הם מכירים שופטים שהיו מקבלים אותן. אולם, איתרע מזלה של כלל והיא נפלה על הרשם צחי אלמוג.

הרשם אלמוג לא קיבל את פרשנותם של נציגי כלל לפוליסת הביטוח שלהם. במיוחד לא את הגישה שעזרה קלה לחולה סיעודי לא נחשבת לעזרה ממשית. הרשם מכנה את גישת כלל "אבסורדית". גם אם יש צורך בעזרה קלה, קובע הרשם, אין הדבר שולל את ממשיותה וחיוניותה של העזרה. כאשר חולה אינו מסוגל להשלים מבחינה איכותית את הפעולה החיונית, אזי מדובר במי שזקוק לעזרה ממשית. הרי בלעדי אותה עזרה אין הוא מסוגל לבצע את הפעולה בשלמותה כלל".

המקרה של חסאן מהווה דוגמא מובהקת לכך, מוסיף הרשם. אם חסאן ילך לבד, סביר מאוד שיפול. אם לא יעזרו לו לשכב ולקום מן המיטה, לא יוכל לשכב ולקום לבד.

הרשם מביע ביקורת קשה על עמדת כלל כי די בכך שהמבוטח יוכל להלביש את פלג גופו העליון. הוא מכנה אותה מלאכותית ובלתי סבירה. "אין לצפות כי המבוטח יישאר עירום בפלג גופו התחתון", קובע הרשם, "על פעולת ההלבשה יש להסתכל כמכלול אחד. הפרשנות הטבעית שיש לתת למונח "לבישה" היא היכולת להתלבש בכל חלקי הגוף, מן הגרב ועד החולצה באופן עצמאי".

באותו אופן, מבהיר הרשם, גם באשר לרחיצה, אין יסוד להבחנה שכלל עושה בין פלגי הגוף השונים. "אין לצפות כי המבוטח ייחשב עצמאי אם אינו מסוגל לקלח את כל גופו לבד".

לסיכום, קובע הרשם, "מבוטח שאינו מסוגל להשלים באופן איכותי פעולה חיונית ללא עזרת הזולת אינו יכול להיחשב כמי שיכולתו לא נפגעה באופן מהותי. במקרים רבים, די בפגיעה קטנה יחסית, כדי לגרום לאובדן מוחלט של העצמאות, באופן המצדיק לראות את המבוטח כמי שזקוק לעזרה ממשית".

בסופו של יום, הרשם צחי אלמוג דחה את טענות ההגנה של חברת כלל כטענות שאפילו לא מצדיקות רשות להתגונן והורה לכלל להמשיך ולשלם לחסאן את מלוא תגמולי הביטוח הסיעודיים.

ואני רק שואל את עצמי מה היה קורה לו דנקנר היה נזקק ל"עזרה קלה" בהליכה, בשכיבה ובקימה מהמיטה, ברחצה ובהלבשה.

מה דנקנר היה אומר אילו חברת הביטוח שלו הייתה מנסה לעשות לו "קרחת", כפי שנציגיו ניסו לעשות לחסאן.

האם אז היה דנקנר מגלה "להפתעתו" את פניה המכוערות של המדינה, כפי שאלי הורוביץ המנוח גילה בשעתיים האחרונות של חייו.

לקבלת פסק הדין המלא חינם לחץ כאן.