ועוד על החמרה במצב 

תקנה 36 לתקנות קביעת נכות לנפגע עבודה קובעת כי מי שהשתנה מצבו לרעה יכול להגיש בקשה לרופא מוסמך לאשר זאת, וזאת בחלוף חצי שנה לאחר הועדה הרפואית האחרונה שדנה בעניינו. הדברים רלונטיים לגבי מי שנקבעה לו נכות והחמירה או שנתגלתה פגיעה חדשה הנובעת מהפגיעה היסודית (מוסבת). הדברים רלוונטיים לגבי הפגיעות השכיחות שהן פגיעות אורטופדיות, מפרקים שנפגעו והופיעו שינויים נווניים לאחר מכן, פגיעות גב שהחמירו, פגיעות שמיעה למי שהוסיף ונחשף לרעש מזיק ועוד ועוד.

אף שתקנה 36 (ב) מאפשרת במקרים מסויימים פניה אל הרופא המוסמך (בד"כ רופא התעסוקה המחוזי) גם טרם חלוף חצי שנה ממועד הועדה האחרונה, סעיף זה לא הופעל עד לאחרונה ולפחות בכל הנוגע לקופת חולים מהגדולות התבקש הנפגע להמתין עד שחלפה חצי שנה ממועד הועדה הרפואית האחרונה – וזאת אף שהחוק אינו מחייב זאת. בד"כ מעבר לטופס לבקשה להחמרה במצב המוגש לביטוח הלאומי נדרש הנפגע להמציא אישור רפואי הן מרופא המשפחה והן מרופא מומחה לתחום הפגיעה לפיו אכן חלה החמרה במצבו לעומת קביעת הועדה האחרונה של הביטוח הלאומי. כל המסמכים מועברים אל הרופא המוסמך, שהוא רופא תעסוקה מחוזי (לכל קופת חולים רופא כזה משלה), הלה בודק האם לכאורה חלה החמרה במצב ומוציא אישור לפי תקנה 36 המפרט מהי ההחמרה, אישור המאפשר לנפגע להגיש את התביעה להחמרה לביטוח לאומי.

הועדה הרפואית של הביטוח הלאומי דנה בתביעה להחמרה, בודקת את הנפגע, וקובעת האם חלה החמרה במצב והנכות להיום גבוהה יותר. יש לשים לב, מי שקיבל בעבר מענק, בשל כך שנכותו לא עברה את השיעור של 19% (האמור לעיל מדבר רק בנפגעי עבודה), ועתה נכותו גבוהה יותר – מעל 20%, הרי הוא זכאי לקצבה חודשית- מה שקיבל בשעתו כמענק – יקוזז מהקצבה ולעיתים הוא עלול להמצא בקצבה מינימלית כתוצאה מההגדלה של שיעור הנכות בשל כך שקוזז המענק ששולם לו בעבר. יתרון נוסף שיש ליטול בחשבון במקרה כזה הוא כי כאשר מגיע הנפגע לגיל פרישה ומפסיק לעבוד, או שעובד בשכר נמוך – והסכום שהוא אמור לקבל כקצבת נכה עבודה עולה על גובה קצבת הזקנה שלו (שהיא 2000 - 2300 ש"ח במקרה הטוב, ובד"כ פחות), אזי יוכל לבחור להמשיך לקבל את קצבת הנכות מהעבודה אף כי לא יזכה בכפל קצבאות. במקרה שמדובר בסכומים דומים ניתן לבקש, כדי לא להפסיד את קצבת הזקנה, להוון את קצבת הנכות מהעבודה, ואז בד"כ (להיום) ניתן לבקש 3 שנות קצבה בתשלום אחד, לוותר על יתר הקצבה של נכות מהעבודה ולקבל כסדר את קצבת הזקנה. בקשה כזו מתאימה למי שקצבת הנכות מהעבודה אצלו היא נמוכה ועל כל פנים אינה עולה על קצבת הזקנה.

החידוש הוא שלאחרונה, לאחר פניות חוזרות ונשנות אל הנהלת הביטוח הלאומי, הודיעה הנהלת המוסד כי יש מקום ליישם את תקנה 36 (ב) במקרה המתאים וקופת החולים נדרשת לבדוק לעניין אישור החמרה במצב גם נפגע שלא מלאו 6 חודשים מאז נקבעה לו נכות או מאז דיון הועדה הרפואית האחרונה. עד היום נהגה קופת חולים גדולה להתעלם מאפשרות זו.

אין האמור לעיל בא במקום ייעוץ משפטי ואינו אלא סקירה כללית ובלתי מחייבת של הנושא. 

ע. שילוני עו"ד ונוטריון