תביעת ביטוח סיעודי - דוגמאות מהחיים 

תביעה לביטוח סיעודי הינה מהתביעות היותר מורכבות. ישנם מספר הליכים אותם חייבים לעבור ואין כל קיצורי דרך בנושא זה

לכן בחרתי להקדיש בספרי 'ביטוח סיעוד בישראל' פרק שלם העוסק בתביעת ביטוח סיעודי.

אביא כמה דוגמאות מ'החיים' למקרים שטופלו במשרדי היכולים לשפוך אור על מהותה של תביעת סיעוד

תיאור מקרי תביעה

א.צ. תל אביב

א.צ. הינה חברת מכבי מזה שנים רבות, מתחילת שנת 2006 חשה הדרדרות מתמדת בכח החשיבה, הריכוז והזיכרון שלה, ההידרדרות בתחילת שנת 2008 היתה כה דרסטית עד כי לא זיהתה גם חברים קרובים. בפברואר שנת 2008 אובחנה כסובלת מדמנציה הומלץ לה על טיפול תרופתי והשגחה 24 שעות ביממה. ש.צ. בעלה של החולה פנה אלי לראשונה באוגוסט 2008, זה היה שבוע לפני נסיעתי לשבדיה וביקשתי שעד שאחזור יכין את כל החומר הרפואי הרלבנטי הכולל את חוות הדעת הרפואיות שקיבלה א. מהמועד הראשון של אבחון המחלה, הפגישה הבאה בינינו אירעה לפני ראש השנה שחל בתחילת אוקטובר, לפי החומר הרפואי שראיתי המלצתי שיפנה למכבי מגן. ש.צ. פנה למכבי מגן וממחלקת התביעות של מכבי מגן הוא הופנה ישירות לחברת כלל בריאות. כפי שציינו בפרק על קופות החולים, זכתה חברת הבטוח 'כלל בריאות' בחוזה הבטוח הסיעודי לחברי מכבי, בחברת 'כלל בריאות' הוקמה מחלקת תביעות עצמאית המשרתת את חברי מכבי המבוטחים בבטוח הסיעוד הקולקטיבי בלבד.  לאחר כחודש הודיעו לש.צ. כי תביעת אשתו לתגמולי בטוח כמופיע בפוליסה, נדחית ועל הסיבה לדחיה זו נתעכב.

אחד העקרונות החשובים בבטוח הינו צילום מצב קיים, כלומר, בטוח חדש יכסה את מצבו הבריאותי של המבוטח לפי המוצהר בהצהרת הבריאות שמילא, אדם שעבר נתוח לב לא יבוטח למקרה של אירוע לב נוסף ואדם עם לחץ דם גבוה לא יפוצה בתרופות שלא בסל הבריאות בגין לחץ דם. אותו עיקרון ברמת על הנחה את החותמים על ההסכם בין מכבי מגן ל'כלל בריאות' בהסכם נקבע כי היום הקובע להצטרפות להסכם הבטוח הסיעודי הינו 01.07.2008 כל בעיה או תביעה שאירעה בגין אירועים רפואיים לפני התאריך הקובע תושת על מכבי מגן וכל בעיה שתתגבש לתביעה לאחר תאריך זה תושת על 'כלל בריאות'. א.צ. נפלה בתפר הזה, כלומר, התביעה הוגשה לאחר התאריך הקובע, אך הבעיה החלה לפני התאריך הקובע ולכן המלצתי לש.צ. לא לפנות יותר ל'כלל בריאות' שכן הם דחו בצדק את התביעה שהופנתה אליהם ולרכז את מאמץ התביעה במכבי מגן. בתהליך הזה מועברים כל המסמכים הרלבנטיים בין שתי מחלקות התביעה של גופים אלו אך יש לוודא שהחומר התקבל, נפתחה תביעה ויש מישהו הדן בתביעה זו. לעיתים מטנחות תביעות בטוח  חודשים ללא טיפול. במקרה הזה הובטח לש.צ כי המסמכים הועברו אך נכון לכתיבת שורות אלו אין תשובה ממכבי מגן לגבי אישור התביעה.

א.ר רמת השרון

א.ר.  היה קצין בכיר בחיל חימוש וגם שכני ברמת השרון, עד סוף שנת 2006 הייתי פוגש אותו בחדר הכושר בבית הלוחם. מתחילת 2007 לא ראיתי אותו יותר, לא בבית הלוחם וגם לא בשכונת מגורינו. בתחילת שנת 2008 קיימתי פגישה בפרוטאה בכפר עם יוסקה נמיר מהנהלת עמותת יוצאי מערכת הבטחון ברמת השרון עליה נמנה גם א.ר, בשיחה זו שמעתי לראשונה שיש בעיה עם א.ר. ושהוא כנראה אושפז. במספר הטלפון הביתי שהיה ברשותי לא היתה תשובה.

ניסיתי עוד כמה פעמים ללא הצלחה ואז בתחילת יוני 2008 פנה אלינו נכדו של א.ר. והודיע שסבו מאושפז בבית חולים סיעודי ומצבו קשה.

במקרה שכזה השאלה איפה הייתם עד עכשיו, לא רלבנטית, השלב הראשון הוא אישור התביעה ותחילת התשלומים. חברות הבטוח אינן נוטות לשלם אחורה שכן, בצדק מבחינתן הן רוצות לבדוק בעצמן את מצבו הבריאותי של כל תובע. מסתבר שבמקרה זה א.ר. אובחן כסיעודי כבר באמצע שנת 2007 ומתחילת 2008 בילה את רוב זמנו בבתי חולים סיעודיים, כעת החל המירוץ עם חברת הבטוח, שלב ראשון להכרת התביעה ושלב שני להכרה מתאריך מוקדם ככל האפשר. המסמכים הראשוניים הובאו למשרדי באמצע אוגוסט 2008 מועד בו חברות הבטוח יוצאות לפגרה, רק בספטמבר נבדק החומר ובאוקטובר היה חודש מלא של חגים.

א.ר נפטר בתחילת נובמבר מבלי שהתביעה אושרה.

חבות החברה במקרה זה לפצות את יורשי המבוטח כפי שהיתה מפצה את המבוטח אם היה בין החיים. כך שלא תשלם מיום הפטירה ואילך אך תהיה חייבת לפצות מיום קרות המקרה הסיעודיבהתחשב בתקופת ההמתנה, שבמקרה של הקולקטיה הזה הינה בת חודש ועד יום מותו.

ח.א.  ו-ד.א. מרמת השרון

ד.א. היה מהתובעים הראשונים של קולקטיב יוצאי מערכת הבטחון ברמת השרון, הוא נפגע מנפילה קשה וסבל משבר פתוח בכתף ובאגן, בעקבות נפילה חוזרת וריסוק נוסף של האגן הוכרז כסיעודי מלא והחל לקבל תגמולי בטוח החל מתחילת שנת 2002. אשתו ח.א טיפלה בו במסירות רבה. היא התעקשה שיישאר ביתם ולא יפונה לבית חולים סיעודי בטוענה כי ברגע שיגיע לבית חולים סיעודי תתקצר משמעותית תוחלת החיים שלו. למרות הטורח הרב בטיפול באדם סיעודי בדרגה שכזאת קיבלה עליה ח.א את הטיפול באהבה ומסירות. לאחר כשנתיים חלתה כלתה בסרטן ונפטרה לאחר שנה. בנם של ח.א. ו-ד.א. היה מבוטח במשרדנו ללא קשר לבטוח הקולקטיבי של העמותה כך שליווינו את המשפחה גם מכיוון לא צפוי וטרגי זה. אשתו של ה.א נפטרה בשנת 2006 וכנראה שהטראומה הנוספת הזאת בנוסף לעומס המטלות שהוטל עליה גרם גם ל-ח.א. לקרוס באמצע שנת 2006 הוכרזה ח.א כסיעודית.

בשלב זה קיבלו פיצוי סיעודי מחברת מגדל, החברה המבטחת את קולקטיב יוצאי מערכת הבטחון ברמת השרון, שני בני הזוג. סכום הפיצוי המשותף שלהם היה כ-13000 ש"ח היות והיו שניהם חברי מכבי מגן זהב ושהו שניהם בטיפול ביתי קיבלו ממכבי מגן סכום נוסף של 10000 ש"ח כלומר סה"כ תגמולי הבטוח שנתקבלו בביתם בגין מצבם הסיעודי היה כ-23000 ש"ח ללא תחשיב בטוח לאומי או הפנסיה הצבאית של ד.א. סכום שללא ספק איפשר להם לקבל סיוע רפואי והשגחתי הולם.

צ.י. כפר שמריהו

לכפר שמריהו תמיד היה דימוי של ישוב יוקרה. הסיפור של צ.י. צורם במיוחד על הרקע הזה. ישנם ישובי יוקרה בארץ שרק הקרקע עליהם בנוי בית אחד יכולה להיתרגם לטיפול סיעודי הולם לכל החיים. בעלה של צ.י. היה מבעליה של חברת הובלות הוא מת מתאונה באמצע שנות החמישים לחייו. צ.י. לא נישאה לאחר מותו. היה לה בן אחד שהוגדר עם בעיה התנהגותית קשה ואושפז במוסד שלא הצלחתי לקבל פרטים בקשר לטיבו ובן שני העובד כגנן בבאר שבע. בתחילת שנות השבעים לחייה קיבלה צ.י. שבץ מוחי קל שהוגדר שאובחן באיחור, השבץ גרם לדהפורמציה בשרירי הפנים אך לא השפיע על תפקודיה היומיומיים. לאחר כשנה קיבלה צ.י. שבץ מוחי נוסף ובהפרש של ימים אחדים שבץ נוסף שהפעם פגע באונה הימנית של המוח והקשה מאוד על דיבור, פגע בזיכרון וביכולת המוטורית ביד ורגל שמאל. השאלון הפקודי המאשר כי צ.י. הפכה לסיעודית הגיעה למשרדנו בקיץ 2005, הנתונים הרפואיים היו חד משמעיים והתביעה אושרה מייד. סכום הבטוח בפוליסה הפרטית שבעלה דאג לערוך במשרדי עמד על 5000 ש"ח לכל החיים, כחברה במכבי מגן כסף היתה זכאית ל-25 שעות טיפול שבועיות. כל עוד שהתה בבית הספיקו סכומים אלו לכלכלתה ותשלום לעובדת פיליפינית מסורה. כל התכתובות שהיו לי היו עם הבן הגנן מבאר שבע אף שלא יצא לי לפוגשו אפילו פעם אחת. לאחר שנת תשלום אחת הידרדר מצבה בגין פגיעה בכיליה ותופעות של זיהומים חוזרים והיא אושפזה במוסד סיעודי שיקומי, התשלום החודשי למוסד זה עמד על 17000 ש"ח. בעלה של צ.י. היה איש אמיד אך לא דאג לעצמו לפנסיה. במותו ירשה צ.י. סכום חד פעמי נכבד ללא כל תשלומי קצבה. סכום זה בחלקו הועבר כתרומה למוסד בו שהה בן אחד ובלקו לתמיכה בבן הגנן בבאר שבע, בשעה שהפכה צ.י סיעודית היא נשארה ללא יתרת מזומנים מלבד בית השווה כ-3000000$. לאחר שדיברתי עם הבן בבאר שבע והסברתי את המצב הודיע לי שלא יוכל להשתתף בעלות אחזקת אימו במוסד 'כל כך יקר' והציע להעבירה למוסד בעלות נמוכה יותר. הצעתי למכור את הבית ולממן לה טיפול רפואי הולם, תשובתו היתה שאין זה מועד נוח מפאת השפל בשוק בעסקאות נדל"ן וגם שאין זה מתפקידי לייעץ לו בנושאים כאלה. בשלב הזה העביר הבן את משפחתו לבית בכפר שמריהו. הבית היה קטן מאוד וצנוע אך למרות זאת ניתן היה לקבל עליו שכירות יפה. האם הועברה הלוך ושוב בין כמה מוסדות עד שחזרה לביתה בכפר שמריהו שם נבנה עבורה חדר מיוחד עם חדרון למטפלת הפיליפינית. בשלב הזה ניסיתי להתערב שוב ואמרתי לבן שמצבה של האם אינו מאפשר לה לחיות בבית ועליה לחזור לבית החולים להשגחה צמודה, על כך ענה לי הבן שאני חצוף. למחרת היתה הפעם היחידה שפגשתי אותו, גבר גבוה וחסון מאוד שהסביר לי בקוצר רוח שאני פשוט לא רצוי שם ושהוא ידאג לאמא שלו כראות עיניו. נכון לנובמבר 2008 עדיין ספונה צ.י. בביתה ללא השגחה רפואית הולמת כשמצבה הולך ומידרדר.