בשקט, בשקט ובלי לעורר גלים, יצא לאוויר העולם אחד הנהלים החשובים ביותר בעולם הרפואה והתרופות הישראלי.
מנהל הרפואה של משרד הבריאות פרסם בינואר 2013, את הנוהל החדש והחשוב שבא להסדיר סוף סוף את ניהול מכלול הטיפול התרופתי במטופל עם מחלות כרוניות.
כל חולה כרוני יודע את מה שמגלה לנו הנוהל בתחילתו - הטיפול במחלות כרוניות כרוך בריבוי תרופות. ריבוי תרופות, מן הסתם, כרוך בריבוי בעיות שנובעות מתרופות. אחת הבעיות היא התופעה שאנשים לוקחים את התרופות שלהם באופן אחר ממה שהרופאים התכוונו, ופוגעים בכך בבריאותם.
וכך, לראשונה, מחליט מנהל הרפואה של משרד הבריאות להדגיש את חשיבותו של נושא זה, ולסלול דרך להפחתת הבעיות שנובעות מתרופות ובראשן ההמנעות מלקיחת התרופות!
"מכלול הטיפול התרופתי"
החידוש בנוהל מתחיל בהגדרה מה כלול בתוך המושג "תרופות".
עד היום, היה הרופא רושם תרופות, והחולה היה לוקח אותן (או שלא). בנוסף היה החולה מטפל בעצמו גם בתרופות שרכש לעצמו ללא מרשם, להן הוסיף לעתים תוספי תזונה, שהשכנה או הנטורופתית המליצה. לקינוח נעזר גם בשלל צמחי מרפא שנועדו לחיזוק המערכת החיסונית, שיפור מצב הרוח, בריאות הפרוסטטה ומה לא.
עד היום, רוב רופאי המשפחה התייחסו לתרופות שהם רשמו, והשאירו למומחה ללחץ דם את הכבוד להתייחס לתרופות להורדת לחץ דם, ולמומחה לסוכרת להתייחס לתרופות שהוא רשם וכן הלאה.
מעכשיו, לא עוד!
"מכלול הטיפול התרופתי", מושג חדש שהוגדר עכשיו בנוהל ומסדיר את נושא הייעוץ התרופתי ע"י הרופא המטפל, כולל את תרופות המרשם שרשמו כל הרופאים של אותו חולה כרוני, תרופות ללא מרשם שהוא רוכש בעצמו ומיוזמתו, צמחי מרפא ותוספי תזונה, וכל דבר אחר שנכנס לפיו ואיננו דבר מזון שמיועד להשביע את רעבונו.
גם אם האופן הציורי שבו אני מתייחסת ל"מכלול הטיפול התרופתי" מעלה אצלכם חיוך, חשוב שכל אחד ואחת מכם, קוראי מאמר זה, יבין שכל דבר שנכנס לפה במטרה "לרפא" "לחזק" "למנוע" ו"לתקן" מצב רפואי כלשהו, עשוי ועלול להשפיע לטוב ולרע על הבולע!
איך משפיעות התרופות זו על זו? ואיך נכנסים צמחי המרפא ותוספי התזונה לחגיגה?
מכאן ואילך, כשאני כותבת "תרופות" אני מתייחסת ל"מכלול הטיפול התרופתי".
כאשר חולים מעוניינים בייעוץ תרופתי, לרב הם שואלים את עצמם קודם כל האם התרופות שהם לוקחים אינן מתנגשות זו בזו. לעתים הם שואלים אם יתכן שהעייפות, או כאבי הגב, או השלשול שהופיעו לאחרונה, נובעים מהתרופות ו/או מההתנגשויות ביניהן.
תרופות בגופנו, עוברות בארבע תחנות עיקריות. בכל אחת מהתחנות הן עשויות לפגוש תרופה אחרת ואף להתנגש בה. תוצאת ההתנגשות יכולה להיות שכל אחת ממשיכה בדרכה בשלום ובלי כל השפעה על גופנו. אולם היא יכולה גם להסתיים אחרת, כשהצטברות האחת גורמת ליותר תופעות לוואי מהצפוי, או שהאחרת מתפרקת מהר מדי ולא מספיקה לבצע את תפקידה. מכאן, שיכול לקרות מצב שבו אנו מקבלים יותר תופעות לוואי, או הרעלות, או לחילופין פחות מדי השפעה, והמשך סיכון בגלל מינון נמוך מהצפוי.
ואלה הן ארבע התחנות העיקריות שכל תרופה עוברת:
- ספיגה ? כל תרופה שנלקחת דרך הפה, צריכה להספג, אלא אם היא מיועדת לפעולה במערכת העיכול. אם נניח שתהליך הספיגה דומה לכניסה דרך מערכת של דלתות, אשר דרכן יכולה לעבור רק תרופה אחת, במצב בו נלקחות שתי תרופות אשר צריכות להספג באותו מקום, תהיה התוצאה העצובה שאחת עוברת ונספגת והשנייה יוצאת מהצד השני של מערכת העיכול, שלמה ובריאה, מבלי שנספגה ומבלי שבצעה את ייעודה.
- פיזור ? כל תרופה שהצליחה להספג ממערכת העיכול לזרם הדם, צריכה להגיע לייעדה, אלא אם היעד שלה הוא זרם הדם. גם כאן כמו במקרה הקודם, אם שתי תרופות משתמשות באותה מערכת הובלות בזרם הדם, (כמו חלבונים למשל) ולאחת יש זיקה גדולה יותר למוביל הנשא, היא תעלה על המוביל, אך השנייה, תשאר בחוץ, תמשיך להסתובב בזרם הדם, ולא תגיעה ליעדה, או שלא תבצע את יעדה, או שבמקרה החמור, תרעיל בהסתובבותה ובהצטברותה..
- מטבוליזם ? פירוק התרופה יכול לקרות כבר במערכת העיכול, בכבד, בכליות או בכל מקום אחר בגוף. אם נדמה את הגוף לבית חרושת עם מערך קבוע של מכונות לפירוק תרופות, נוכל לראות שבמצב שבו שתי תרופות, או לדוגמא תרופה ומיץ אשכוליות, מתפרקות ע"י אותה מכונה, יכולה להיות בעייה. בהנחה שהן אינן יכולות לעשות זאת ביחד, תמיד תהיה אחת מנצחת ואחת מפסידה. המפסידה תמשיך להסתובב בגוף, לא תתפרק, ועלולה לגרום לתופעות לוואי או להרעלה.
- פינוי מהגוף ? אם תרופה, לאחר שפורקה בסעיף הקודם, אמורה להתפנות דרך הצואה, או דרך השתן, ותרופה אחרת פוגעת ומאיטה את פעילות הכליה (שאחראית להפקת השתן), או את מערכת העיכול (שאחראית לפינוי הצואה)... כבר הבנתם את העיקרון? התרופה הראשונה לא מתפנה! היא חונה בגוף, גורמת לתופעות לוואי או להרעלה.
מדובר בחוקים פשוטים יותר או פחות של תחרות, שגם תרופות ללא מרשם משתתפות בהם, תוספי תזונה וצמחי מרפא. מיץ אשכוליות הוא דוגמא שעליה שומעים לא פעם. המפסיד הוא החולה הכרוני שלוקח הרבה תרופות מהרבה רופאים, וגם מיוזמתו.
אם כך, מה קבע הנוהל?
מיום שהנוהל יכנס/נכנס לתוקפו, באפריל 2013, רופא שרושם תרופה חדשה לחולה כרוני, מחוייב לבדוק את מכלול התרופות של החולה, כולל תוספי התזונה שהוא נוטל, ולהבטיח את התאמת התרופות למצבו העדכני הבריאותי של החולה. מאחר שלכל תרופה יש צדדים חיוביים, אבל גם תופעות לוואי, הרופא, על פי הנוהל, צריך "לשקלל" את התועלת הרפואית למול היתכנות תופעות לוואי בלתי רצויות.
מיהו היועץ התרופתי על פי הנוהל?
הנוהל קובע באופן חד משמעי ש"באחריות כל בעל מקצוע הרושם מרשם, לבחון את הצורך בבדיקת מכלול הטיפול התרופתי של המטופל וההוראות לטיפול, בטרם הרישום, בהתאם לדחיפות הרפואית וזמינות המידע".
זוהי לשון הנוהל, וכבר אנחנו, שאיננו משפטנים, מרגישים שיש כאן דבר נפלא, "ייעוץ תרופתי אישי" בזמן אמיתי, לפני רישום המרשם. אך... הייעוץ התרופתי לא יתבצע אם הרופא יקבע שמדובר במצב שיש לו דחיפות רפואית גבוהה, או במצב שבו ירגיש הרופא שאין זמינות למידע.
נותנים ייעוץ תרופתי ומיד מושכים אותו...
כי איזה רופא מטפל בחולה כשאין לו דחיפות רפואית? ותראו לי רופא ש"זמינות המידע" באמצע יום העבודה שלו, כשמעבר לדלת ממתינים כל החולים הכרוניים שהוזמנו לשעה הקרובה, היא אפשרית...
יותר מזה, אומר הנוהל שנותן ייעוץ תרופתי ומיד מושך אותו, אם אינך הרופא המטפל העיקרי, יש לפניך שתי אפשרויות:
- עליך "לשקול את הצורך בשינוי התרופתי באופן מיידי אל מול האפשרות למתן המלצה והפניית המטופל לרופא המטפל העיקרי." כלומר, או שאתה רושם את התרופה, ואינך עושה את תהליך הייעוץ התרופתי על פי לשון הנוהל, כי המצב דחוף, או שאתה מפנה לרופא המטפל העיקרי כי המצב איננו דחוף כדי שהוא יעשה את הבדיקה. ובשפה עוד יותר פשוטה: או שאתה נותן טיפול ולא עושה את הייעוץ התרופתי, או שאתה מטרטר את החולה ושולח אותו חזרה לרופא המטפל העיקרי שלו, שהוא יעשה את העבודה הקשה והאחראית הזאת של בדיקת מכלול הטיפול התרופתי ואם הבדיקה תעבור בשלום, הוא זה שירשום את הטיפול התרופתי שאתה המלצת כרופא מומחה.
- אבל יש לך עוד אפשרות ? לבדוק את מכלול התרופות של החולה, ולתת את התרופה הנחוצה רק אם הגעת למסקנה שהיא מתאימה למצבו הבריאותי העדכני ונחוצה לו.
הרופא המטפל העיקרי
ודאי הבנתם מלשוני העוקצנית, שאני סבורה שהנוהל החדש המהפכני והכה חשוב, עתיד להשאר על הנייר, והייעוץ התרופתי ע"י הרופא המטפל העיקרי לא יקרה בקרוב, אם בכלל.
אבל יש בידינו לשנות זאת, וזוהי מטרת המאמר!
הנוהל מדבר על העלאת המודעות שלכם קוראים נאמנים! העלאת מודעות לחשיבות ריכוז הטיפול הרב מקצועי ע"י רופא מטפל עיקרי אחד.
אם תבחרו לכם רופא אחד משלל הרופאים שמטפלים בכם, ותספרו לו שהוא קיבל את הכבוד להיות הרופא המטפל העיקרי שלכם, קרוב לוודאי שהוא כבר ימצא את הזמן והאמצעים ליישם את הנוהל.
ברם, אם תמשיכו ללכת למומחים ולא תספרו להם מה הרופאים האחרים נותנים, לא תגלו להם איזה תרופות ללא מרשם אתם לוקחים, וגם תשכחו לעדכן אותם על תוספי התזונה שלכם, אל תתפלאו שכל אחד מהרופאים שלכם, יהיה בטוח שהוא לא הרופא המטפל העיקרי, ולכן אינו מחוייב לבדיקת התרופות והתאמתן למצבכם. כל אחד מהם תמיד יוכל לטעון שהמצב היה דחוף ולכן הטיפול ניתן ללא בדיקה, או לחילופין יטען, ותמיד בצדק, שהמידע לא היה זמין.
כן גבירותי ורבותי, הכדור בידיים שלכם, והרופא המטפל העיקרי יהיה מי שאתם תחליטו, ולאו דווקא רופא המשפחה האחרון שהייתם אצלו.
ועוד דבר בידיים שלכם:
בפעם שה"רופא המטפל העיקרי" רשם לכם טיפול תרופתי לאחר שבדק את התאמתו למצבכם, קחו את הטיפול על פי ההמלצות שלו. על פי הנוהל, אתם תקבלו אותן גם בכתב ולא רק בעל פה. כי אם תמשיכו לקחת את התרופות שלכם איך שמתחשק לכם, ותמשיכו לא לגלות לרופא שאתם לוקחים אותן איך שמתחשק לכם, הרופא לא יוכל לנחש זאת ברוב המקרים, והוא עלול להוסיף לכם עוד תרופות, כי התוצאות הקליניות לא תהיינה על פי המצופה.
סיכום
נוהל 3/2013 בנושא "ניהול הטיפול התרופתי במטופל עם מחלות כרוניות" מהווה פריצת דרך באופן שבו הוא מתייחס אל מכלול הטיפול התרופתי, וקובע ש"כל רופא שרושם מרשם מחויב לבדוק את הטיפול החדש ביחס למכלול הטיפול התרופתי במטרה להתאים את התרופות למצבו הבריאותי העדכני של המטופל, ושקלול התועלת הרפואית למול התכנות תופעות בלתי רצויות."
תפקידנו כצרכני תרופות-
כל חולה כרוני צריך לבחור לעצמו רופא מטפל עיקרי מתוך שלל הרופאים שמטפלים בו
צריך לשתף אותו בכל התרופות שהוא לוקח, כולל תרופות ללא מרשם ותוספי תזונה,
צריך לדבוק במשטר הטיפולי התרופתי שנרשם לו.
כל זאת, על מנת להבטיח את התועלת המירבית ממכלול הטיפול התרופתי כפי שנבדק ואושר.
סימה לבני, רוקחת, המרכז לייעוץ תרופתי אישי www.mypharmacist.co.il
