גבולות בטיפול נפשי 

רשימה שלישית - גבולות בטיפול נפשי.

המטרה בכל הרשימות שלי היא להסביר בקצרה רעיון הקשור לתחום הטיפול הנפשי הפסיכודינאמי בצורה בהירה, עניינית וברורה.

אם איני יכול להסביר את עקרונות שיטת הטיפול בה אני דוגל, איך אוכל להיעזר בה עבור מטופלי - יחד עם זאת בכל פעם שאני מנסה להסביר מושג מתחום הטיפול הנפשי, אני נתקל בקושי הרב להגדירו ולהעביר את הרעיון העומד מאחוריו לאחרים.

אחת הסיבות לקושי להסביר מושגים הוא שכל מושג עליו נדבר כאן הוא גם הוא עצמו וגם מטאפורה למשהו אחר. כך כסף, או תשלום בטיפול הוא גם התשלום הקונקרטי עצמו וגם משהו המסמל משהו אחר, כגון הכרת תודה, תלות של המטפל במטופל, של המטופל במטפל וכן גבול בין המטפל למטופל. המושג בתיאוריה הפסיכודינאמית הוא כמו מטאטא בבמת התאטרון, שיכול להיות גם רובה, גם כלי טייס של מכשפה, גם מקל הליכה של אדם זקן, גם כל הדברים האלו יחד באותה הצגה, וכן אותו מכשיר בעזרתו ינקו את הבמה לאחר שהמסך ירד.

נעבור לעסוק עכשיו בגבולות בטיפול הנפשי, ככותרת הרשימה. נתחיל מהמטרה של הטיפול הנפשי. אם המטרה היא לעזור לאדם להכיר את עצמו, אז אנו מניחים שיש משהו באדם שאינו מוכר. אנו מניחים גבול בין המוכר והלא מוכר. איך נעזור לאדם להעביר דברים, רעיונות, תשוקות, חרדות, משאלות מהלא - מוכר אל המוכר - נאמר לו לומר ככל העולה על רוחו, במילים אחרות, להניח בצד ככל האפשר את הצנזור הפנימי, את הגבול, השומר עלינו מפני הלא - מוכר. זאת בדיוק הייתה ההוראה של פרויד למטופליו.

להוריד את הצנזור הזה ולומר ככל העולה על דעתנו נשמע נהדר, אבל בעצם מאד מפחיד. אנו פוחדים שמה מה שנגיד יפגע בנו, יפגע במטפל/ת שלנו, יפגע ביקירנו. מה אם נגלה שאנחנו לא רק אוהבים את יקירנו אלא גם שונאים אותם לפעמים, אם נגלה שיש לנו משאלות מביישות, או דימוי עצמי מעוות שאין לו קשר עם מי שאנחנו או עם איך שרואים אותנו? כדי להיפגש עם אותם תכנים פנימיים אנחנו זקוקים למקום בטוח, מקום שיהיה מספיק בטוח כדי שנוכל להיות בו אנחנו. מה שיוצר את המקום הבטוח הזה הם גבולות. כך גבולות חיצוניים מאפשרים להתיר גבולות פנימיים ולהיפגש עם עצמנו, על כל חלקנו, אלה שאנו מכירים ואלה שאנחנו מצנזרים, מגבילים. גבולות המסגרת של הטיפול הם אלה שמאפשרים לטיפול להתקיים. בלי גבולות אלו זה לא היה טיפול, אלא משהו אחר.
המילה אמון, שחוקה ככל שתהייה חייבת להופיע כאן. אנחנו חייבים לסמוך על משהו כדי לספר לו כל העולה על רוחנו, לסמוך על זה שישרוד את מה שנראה לנו שאי אפשר לשרוד. השמירה של המטפל על הגבולות של הטיפול היא זאת שיוצרת את האמון של המטופל במטפל.


אז איזה גבולות יש - נתחיל עם הזמן. השעה הטיפולית היא שעה מוזרה של חמישים דקות. כשמטפל מדבר על שעה טיפולית הוא מדבר על חמישים דקות. מדוע חמישים ולא חמישים וחמש או חמישים ושתיים - הסיבה היא שרירותית. פרויד טען שכדי שהאדם יחשוף את צפונות ליבו הוא צריך זמן אדם לא יכול להיכנס לחדר ומיד לספר את הדבר העמוק והנסתר שבלבו. מצד שני שעה עגולה לא אפשרה לו לנוח ולהתכונן למטופל הבא. על כן הוחלט על חמישים הדקות כאשר עשר הדקות הנותרות הן להכנה לקראת המטופל הבא. הדברים שונים היום. מטפלים רבים בוחרים לעצמם זמן רב יותר בין המטופלים שלהם כמו גם מצמצמים את השעה לארבעים וחמש דקות. מה שחשוב כאן זה הגבול, יהיה אשר יהיה. גבול הזמן תוחם את השהות המשותפת של המטפל והמטופל.

גבול נוסף הוא זה של המקום. כאן אנו נדרשים לאחת השאלות שמטפלים נתקלים בהם הכי הרבה, למה שלא נפגש בבית קפה? זה בדרך כלל נשמע כך:

- יש לי משהו נורא חשוב לספר לך...
- בבקשה אני מקשיב.
- אני לא יכול כאן, אולי נשב פעם אחת בבית קפה בשקט ואז יהיה לי הרבה יותר קל לספר
- מה הבעיה לספר כאן ?
- תראה כאן זה (ועכשיו מתחילה שורה של הסברים) שקט מידי/ קרוב מידי/ אינטימי מידי/ אתה מטפל רחוק כזה/ זה דרמטי מידי/ הכל כאן מקבל משמעות... למה אי אפשר בנינוחות, על כוס קפה...


אנו מגלים שגבול המקום, שקודם אמרנו שמטרתו לשמור על המטופל ולעזור לו לספר דברים שעד כה צנזר, הופך להיות מה שכביכול לא מאפשר לו לספר. זה נכון לפעמים לטווח הקצר. יכול להיות שאותו אדם לא יספר באותה פגישה את התוכן שהוא מתקשה לספר, אבל הברור מדוע הוא מתקשה לספר בתוך הגבולות של הטיפול יחשפו דברים שפעמים רבות יהיו חשובים יותר מהסיפור עצמו.

גבול נוסף הוא גבול המגע. מגע פיזי בין מטפל למטופל הוא מוגבל עד שכמעט אינו מתרחש. זהו גבול. כמובן שיש יוצאים מן הכלל כגון לחיצת יד בתחילה או בסוף השיחה, עזרה לאדם המתקשה לקום או לשבת על הכורסא, או אחיזת היד במקרים קיצוניים שגם עליהם נכתבים פרושים ומאמרים רבים. מדוע אין מגע פיזי בין מטפל למטופל - שוב אנו חוזרים למטרת הטיפול. אם מטרת הטיפול היא לעזור לאדם להכיר את עצמו ואם אותו גבול חיצוני עוזר לו לשחרר את הגבול הפנימי אז ברור שהענות לצורך של המטופל נגיד בחיבוק ופריצת הגבול החיצוני, זה האומר שאין מגע פיזי בין מטפל למטופל, לא תעזור לו להכיר בצורך הזה שהוא חלק ממנו, ממי שהוא.

הסכנה בהפרת הגבול הזה רבה. אני לעולם לא יכול לדעת בוודאות איך יחווה חיבוק שלי על ידי אדם אחר. מה שנראה מחזק ועוזר ותומך בשעת צרה יכול להחוות כטראומטי ומפחיד על ידי אדם אחר. הגבול בין המיני לבין שאינו מיני אלא אינטימי ותומך יכול להבחן רק כאשר גבול המגע נשמר. בטיפול נפשי עולות כמיהות ראשוניות וצרכים עמוקים. המטפל נמצא בעמדת כוח מול המטופל. גבול המגע וכן האמון של המטופל במטפל שלא יפר את הגבול לצרכיו הכרחי לצורך השמירה על המטופל והצלחת הטיפול. איך נדע לזהות הפרה של הגבול בכל הנוגע למגע מצד המטפל - ועל האפשרות לזהות מעברי גבול אלו אפשר לקרא במאמר זה המראה מספר דרכים לזהות מצבים אלו.

גבול נוסף שכבר צוין הוא התשלום. כאן הסדר התשלום שנקבע בין המטפל למטופל בתחילת הטיפול הוא הגבול והוא זה שעליו יש להקפיד לאורך הטיפול. אין זה אומר שאי אפשר לשנותו ולהתאימו בהתאם למצב של המטופל אבל יש להקפיד על קיומו של גבול זה. מה שהגבול הזה אומר בגדול הוא שלא יתכן טיפול ללא תשלום. הוא יכול להיות דחוי, חלקי, מסובסד, או כל אופציה אחרת שמקובלת על שני הצדדים, אבל הוא צריך היות.

גם הסודיות, גבול המידע, שבה מתחייב המטפל בפני המטופל הבוגר, היא חלק ממה שהופך את חדר הטיפולים למקום בטוח. המטפל מתחייב לשמור על סודיות במטופל. יש כמובן מקרים קיצוניים ביותר שבהם החוק מחייב את המטפל להפר את הגבול הזה. אלו מקרים שבהם שמירת האינפורמציה שברשותו יכולה לפגוע באחרים. כך אם מטופל מספר לי כי הוא אלים כלפי ילדיו הקטנים, אני מחויב בחובת דיווח, על פי החוק.

הגבול אם כן הוא:
- גבול החלל המשותף: חדר הטיפולים.
- גבול הזמן המשותף: השעה הטיפולית.
- גבול האינפורמציה המשותפת: חובת הסודיות.
- גבול אופן ההתקשרות המשותפת: המילים לעומת המגע.
- גבול אופי הקשר המשותף: קשר טיפולי הבא לידי ביטוי בתשלום עבור הטיפול.

הגבולות האלו נוכחים ונבדקים לכל אורך הטיפול ועוזרים להבין דרך ההתנגשות בהם דברים שונים על עולמו הפנימי של המטופל. המטופל לא אמור לדעת את כל הגבולות האלו מראש. מאיפה שידע? בתחילת הטיפל נערך מעיין חוזה טיפולי בין המטפל למטופל שבו רב הדברים האלו מדוברים ומוסכמים. המונח "חוזה טיפולי" הוא המונח הטכני להסכם התקשרות ראשוני בין שני החלקים בקשר הטיפולי.

כל מערכת יחסים טיפולית היא מיוחדת ולכן יכולים להיות בה גבולות המיוחדים לה. עבודה עם קהל מטופלים שונה מצריכה גבולות שונים. כך לגבי עבודה עם ילדים, או עם אנשים שהתנאי לטיפול בהם יכול להיות טיפול תרופתי, או אנשים שהתנאי לטיפול בהם הוא שלא יפגעו בעצמם בחדר או במטפל. כמגוון בני האדם כך מגוון הכללים והגבולות שמוסכמים בין מטפלים למטופלים שמטרתם היא בראש ובראשונה לאפשר את הטיפול.

סביב אזור הגבול מתגלה ונוצרת משמעות. השאלות לגבי הקושי של המטופל לקום אחרי חמישים דקות ולעזוב את החדר יכולות ללמד אותנו על הצורך שלו בעוד זמן או בעוד פגישה או ללמד אותנו על הקושי שלו לעזוב את המקום הבטוח של החדר לטובת העולם שבחוץ. המשאלה להיפגש בבית קפה יכולה לחשוף את הקושי באינטימיות בחדר או בכלל בחיים האישיים של המטופל. הקושי לשלם בתחילת החודש יכול להעיד על מצב החשבון של המטופל אך גם על ההרגשה שאינו זוכה לתמורה לכספו בטיפול. והקושי של המטופלת לספר דברים אישיים ואינטימים על עצמה מתוך חשש שאדבר על כך עם חברי המטפלים או אגחך עליה סביב שולחן השבת עם משפחתי יכול ללמד אותנו משהו על איך התייחסו אליה בעברה בקרב אלה שהיו אמורים להגן על האינטימיות שלה.

הגבול יוצר מערכת יחסים בין מטפל למטופל. זאת מערכת יחסים מאד מיוחדת. זאת מערכת יחסים שהדגש העיקרי בה הוא מערכת היחסים עצמה ומה שנתן ללמוד ממנה על המטופל. שוב אנו חוזרים אל המטאטא מהמערכה הראשונה. מערכת היחסים הזאת היא מיוחדת וספציפית ואין עוד אחת כמוה. אני איש מקצוע והקשר שלי עם המטופלים שלי הוא קשר טיפולי, אך יחד עם זאת אנחנו גם נמצאים במערכת יחסים שהיא כמו אם ותינוק לפעמים, חבר וחברה לפעמים, עובד ומעביד, אדון ועבד וכך הלאה. הכל על פי הסיטואציה הספציפית בחדר ובנפשו של המטופל.

קיימים גבולות רבים נוספים:
- גבולות הכלי הטיפולי - השימוש בטיפול הנפשי במילים בלבד ולא במגע או אמנות כלשהי ככלי טיפולי.
- גבולות משך הטיפול - אנחנו יודעים מתי מתחילים, אבל מתי מסתיים הטיפול?
- גבולות האנונימיות של המטפל - המטופל מספר על עצמו ואת עצמו כל הזמן, אבל מה הוא יודע על המטפל?
- גבולות הפרטיות - האם להגיד שלום כשנפגשים במקרה ברחוב, מסיבה, אירוע משפחתי? האם מותר להתקשר למטפל כשרע לי? ואם כן אז באיזו שעה?
- גבולות הקשר עם מטפלים אחרים - עד כמה אני רוצה שהמטפל שלי ידע עלי ממקורות אחרים, כמו הרופא שלי, או המטפל בשיצו שלי, הרב שלי - האם חשוב שידע, או שהם ידעו עלי ממנו ?


לא על כל השאלות אפשר לענות ברשימה אחת. נשתדל לענות על חלקן ברשימות העתידיות.