שפה פיגורטיבית אצל ילדים המאובחנים בספקטרום האוטיסטי - תיאוריות מרכזיות 

(מתוך עבודת דוקטור לקבלת תואר באוניברסיטת בר-אילן, בהנחייתו של פרופ' דויד צוריאל, 2013)

אוטיזם הנה הפרעה נוירו-התפתחותית רחבת היקף הנמשכת לאורך חיי הפרט והמאופיינת בליקויים בתקשורת, בהדדיות חברתית ובקיומם של תחומי עניין מוגבלים החוזרים על עצמם (APA, 2000). מידת החומרה של התסמינים ואופי התבטאותם שונה במידה רבה אצל פרטים המאובחנים כבעלי אוטיזם. כמו כן, קיימים שינויים בפרוגנוזה במהלך התפתחות הפרט. בשנים האחרונות, עיקר הלקות מיוחס להפרעה קוגניטיבית ספציפית בתחום הכוונות התקשורתיות ובמודעות למצבים מנטאליים של העצמי ושל האחרים (Baron-Cohen, Leslie, & Frith, 1985; Frith, 1989; Happ?, 1993). מבחינה היסטורית, תיאוריות לאוטיזם התפתחו בהתאם לרוח התקופה, מתיאוריה פסיכואנליטית לביהביוריסטית ולמודלים קוגניטיביים. בהתאם לכך, חקר אוטיזם מתואר כמעין הצטלבות מחקרים מתחומים שונים, ביניהם נוירולוגיים, פסיכולוגיים, ביולוגיים ופילוסופיים. לדוגמא, דיסציפלינת ביולוגיה מולקולארית נחשבת בשנים האחרונות כחלק מחקר אוטיזם עם בדיקת הסיבות הגנטיות לתסמונת (Rajendran & Mitchell, 2007).

  גרעין הקושי המופיע אצל פרטים המאובחנים עם אוטיזם מיוחס ללקויות בשפה ובתקשורת. מספר מחקרים מתמקדים באבני התפתחות השפה כקודמים להופעת סימפטומים של אוטיזם. ממצאי מחקרים מצביעים על תקשורת מחווה, הכרה א-וורבאלית והתנהגות חברתית מכוונת כדוגמת חיקוי והיכולת לקשב משותף (Joint Attention) כמנבאים להתפתחות שפתית (Tager-Flusberg, 1997). בשדה המחקר הנוירו-פסיכולוגי קיימים מחקרים המייחסים יכולת מטפורית לתפקוד ההמיספרה הימנית ((Mackenzie et al., 1999; Winner & Gardner, 1977 ומחקרים אחרים המייחסים את הלקות בהבנת המשמעות החברתית של השפה אצל פרטים בספקטרום האוטיסטי ל"חלק הלבן" במוח, ובעצם לפעילות האינטר-המיספרית; לפעילות פונקציונאלית מוחלשת של ההמיספרה הימנית ולפעילות פונקציונאלית מוגברת של ההמיספרה השמאלית (Nikolaenco, 2004). ממצאים אלו קושרים בין תהליכי עיבוד אינפורמציה ויכולת חשיבה מטפורית לקויה אצל פרטים המאובחנים בספקטרום האוטיסטי לפעילות האינטר-המיספרית במוח.

  בספרות המחקרית מתוארות שלוש תיאוריות מרכזיות הקושרות בין אוטיזם לבין לקויות שפתיות-חברתיות (Baron-Cohen & Swettenham, 1997; Rajendran & Mitchell, 2007). תיאוריות אלו התפתחו במהלך שנות ה-80 ובהסתמך עליהן הועלתה לראשונה ההנחה כי חלק מהאלמנטים המרכזיים באוטיזם נובעים מגרעון קוגניטיבי ראשוני (Rajendran & Mitchell, 2007). "שפה פיגורטיבית הנה השתקפות ישירה, אוטומטית וטבעית של הדרך שבה אנשים חושבים, מסיקים ומדמיינים" (Gibbs, 1994; p.20). ביטויים פיגורטיביים מעבירים משמעויות מורכבות באופן מעניין, תכליתי וצבעוני (Bromley, 1984). לפי Gibbs (1994) סוגי הביטויים השונים אשר נכללים בשפה פיגורטיבית הנם: מטפורות, ניבים, פתגמים, מטונימיות, היפרבולות, אירוניות וסוגי השאלה נוספים. תוצרי השאלה לשוניים אלו מייצרים סכמות יסודיות המאפשרות לאנשים להמשיג את הידע שלהם על העולם ואת חוויותיהם. ממצאי מחקרים מצביעים על יכולת לקויה בהבנת שפה פיגורטיבית אצל ילדים המאובחנים כבעלי אוטיזם בהשוואה לנבדקים המאובחנים כבעלי התפתחות תקינה. מטרת המאמר הנוכחי הנה להציג סקירה קצרה של תיאוריות מרכזיות באוטיזם הקושרות בין הבנתם של תוצרי שפה פיגורטיבית (שפה ציורית) כגון: דימויים, מטפורות ואירוניה, לבין הבנתם של מצבים מנטאליים וחברתיים; ממצאי מחקרים ודוגמאות קליניות המתמקדים בהבדלים ביכולת הבנתם של תוצרי שפה פיגורטיבית אצל פרטים המאובחנים עם אוטיזם בהשוואה לפרטים המאובחנים עם התפתחות תקינה.

תיאוריית הקוהרנטיות המרכזית החלשה

(WCCT ? Weak Central Coherence Theory)

  לפי התיאוריה הקוהרנטית המרכזית החלשה (WCCT ? Weak Central Coherence Theory) לרוב האנשים נטייה טבעית לעבד אינפורמציה באופן גלובלי. בניגוד לכך, פרטים המאובחנים בספקטרום האוטיסטי מגלים נטייה לעיבוד מקומי, פרטני ומקוטע של אינפורמציה. Frith & Happ? (1994) מציעות כי אוטיזם מאופיין בהנעה חלשה או חסרה לחיפוש אחר קוהרנטיות כללית. הנטייה לעיבוד מקומי מעכבת פרטים המאובחנים בספקטרום האוטיסטי בשימוש בקונטקסט המפיק משמעות גבוהה יותר ובהבנת שפה פיגורטיבית (Frith, 1989). לפי תיאוריה זו, לפרטים עם אוטיזם יכולת לקויה בהשגת קוהרנטיות לינגוויסטית מקומית ובפירוש מילים בהתייחסות לקונטקסט המשפט (Martin & McDonald, 2004). במחקרים של Jolliffe & Baron-Cohen (1999) נמצאה אינטגרציה לא יעילה של קישור משפטים דו-משמעיים עם קונטקסט קודם אצל פרטים המאובחנים בספקטרום האוטיסטי. יתרה מכך, נשללה השפעתו של זיכרון כושל כמשתנה בהבנת המשפטים, שכן הנבדקים גילו יכולת להיזכר באופן מדויק במילים המופיעות במשפטים.

התיאוריה של התודעה (ToM - Theory of Mind)

  התיאוריה של התודעה (ToM - Theory of Mind) מתייחסת ליכולת הפרט לעבד הבעות המייצגות עמדות מנטאליות לצורך הבנת התנהגויות, ניבוין ושיפוטן ( Sourn-Bissaoui, Caillies, Gierski, & Motte, 2011). יכולת זו מתוארת בספרות המחקרית כאחד התנאים המקדימים לרכישת שפה; יכולת הפרט ליצור קשר בר-תוקף לעולם החברתי ולשתף מחשבותיו, תחושותיו וכוונותיו (Stefanatos & Baron, 2011). היכולת לייחס הבעות מנטאליות אצל האחר נחשבת כהכרחית ליכולת להשתתף בתקשורת אפקטיבית (Martin & McDonald, 2004). ליכולת זו השפעה רבה על הבנת התנהגות חברתית, על היכולת לנבא כיצד ינהגו אנשים בעתיד ועל היכולת לייחס את מקורות ההנעה לאופני התנהגותם.  ממצאי מחקרים הראו כי 80% מילדים המאובחנים בספקטרום האוטיסטי נכשלו במבחן ייחוס אמונה שגויה אצל האחר מדרגה ראשונה (Baron-Cohen et al., 1985) וכי 100% מאוכלוסייה זו נכשלו במבחן ייחוס אמונה שגויה אצל האחר מדרגה שנייה (Baron-Cohen, Leslie, & Frith, 1986). ממצאי מחקרים אחרים הראו כי 93% ממבוגרים המאובחנים כבעלי [1]תסמונת אספרגר הצליחו במבחן ייחוס אמונה שגויה אצל האחר מדרגה ראשונה, ואילו 73% מאוכלוסייה זו הצליחו במבחן ייחוס אמונה שגויה אצל האחר מדרגה שנייה (Bowler, 1992) 

  השפעה נוספת של יכולת זו ניכרת בהבנת אספקטים פרגמאטיים, א-ורבאליים של השפה, בזמן שנאמרים היגדים המובעים באופן השונה ממשמעותם האותנטית (Happ?, 1993).  Happ? (1993) מצאה כי לפרטים עם אוטיזם שנכשלו במבחני תיאוריה של התודעה יכולת לקויה בהבנת מטפורות ואירוניה. במחקר בו השתתפו 14 נבדקים המאובחנים כבעלי תסמונת אספרגר בגילאי 20 שנים ו-24 נבדקים בני אותו הגיל המאובחנים כבעלי התפתחות תקינה הועברו מטלות הבודקות יכולות המיוחסות לתיאוריית הקוהרנטיות החלשה, לייחוס חברתי ולתיאוריה של התודעה, וזיקתן ליכולת לפרש הערות אירוניות נמצא כי היכולת להבין אמונות אצל האחר הנה קריטית להבנת אירוניה אצל פרטים בעלי תסמונת אספרגר (Martin & McDonald, 2004). עוד נמצא כי היכולת להבין אמונות אצל האחר קריטית להבנת אירוניה אצל פרטים המאובחנים בספקטרום האוטיסטי וכי היכולת להבין אירוניה מסתמנת אצל פרטים שעברו בהצלחה מבחני תיאוריה של התודעה מדרגה גבוהה (Pexman, Rostad, McMorris, Climie, Stowkowy, &  Glenwright, 2011).                                                                         

   Pexman וחב' בדקו במחקרם 18 ילדים בגילאי 11 שנים, המאובחנים כבעלי אוטיזם בתפקוד גבוה, 18 ילדים המאובחנים כבעלי התפתחות תקינה ובעלי רמה וורבאלית זהה, ו-18 ילדים המאובחנים כבעלי התפתחות תקינה בגילאים זהים לקבוצה הראשונה. נמצא כי הילדים המאובחנים בספקטרום מעבדים אירוניה באמצעות אסטרטגיות חשיבה שונות משל הילדים המאובחנים כבעלי התפתחות תקינה. ממסקנות מחקר זה הועלתה ההנחה כי ילדים המאובחנים בספקטרום האוטיסטי מבינים ביטויי אירוניה פשוטים המרכיבים שני אלמנטים, הערה שאינה תואמת את קונטקסט המשפט בו היא נאמרת וטון דיבור אירוני. לדבריהם, יש לבחון בעתיד יכולת הבנת ביטויי אירוניה מורכבים יותר בהתייחסות לאספקט החברתי של השפה. ממצא זה עולה בקנה אחד עם ממצאי מחקר נוסף שהצביעו על הבדלים בתהליכים נוירולוגיים המיוחסים לעיבוד אירוניה בין ילדים המאובחנים בספקטרום האוטיסטי לבין ילדים המאובחנים עם התפתחות תקינה (Wang, Lee, Sigman, & Dapretto, 2006).

התיאוריה של התפקודים הניהוליים (EF - Executive Functions)

  התיאוריה של התפקודים הניהוליים ((EF - Executive Functions מתייחסת ליכולת הפרט לסגל התנהגות אדפטיבית ולהגיב למטלות נרחבות ומאתגרות (Martin & McDonald, 2003).לפי תיאוריה זו קיים מנגנון-על קוגניטיבי המנהל את התגובות לבעיות המצריכות תכנון רצף פעולות בפתרון בעיות ויישומו, מיקוד הקשב ופיצולו, וגמישות במחשבה ובהתנהגות המשפיעות על ההתמודדות עם מצבים יום-יומיים ועל היכולות האקדמיות ( Bauminger-Zvielly, 2013; Jurado & Rosselli, 2007, Ozonoff, Pennington, & Rogers, 1991). לפי הגדרתם של Ozonoff, Pennington & Rogers (1991) תפקודים ניהוליים הנם היכולת לשמר תבנית מתאימה של פתרון בעיות להשגת מטרה עתידית; בכללותה התנהגויות כ"תכנון, שליטה בדחפים, אינהיביציה של תגובות רבות-עצמה אך לא רלוונטיות, התנהלות יציבה, חקירה מאורגנת, וגמישות מחשבתית ומעשית" (Ozonoff et al., 1991, p. 1083). על פי ממצאיהם של Bishop & Norbury (b2005 ,a2005( הן לילדים עם שפה פרגמאטית לקויה (PLI ? Pragmatic Language Impairment) והן לילדים המאובחנים ברצף האוטיסטי קשיים בשני אספקטים של תפקודים ניהוליים: גנרטיביות (יצירת משפטים קבילים בשפה) ואינהיביציה.

  במחקר שנערך לאחרונה בו נבחנו ילדים עם אוטיזם בטווח הגילאים שבין 12-15 שנים, ילדים עם לקויות למידה בגילאי 12-13 שנים וילדים המאובחנים כבעלי התפתחות תקינה בגילאים זהים. נמצא כי קשיים בתפקודים הניהוליים קשורים ישירות ליכולת להבין מטפורות אצל ילדים המאובחנים בספקטרום האוטיסטי. ממצא מעניין נוסף שעלה במחקר זה, הנו כי עיקר הקושי אצל ילדים עם אוטיזם יוחס למטפורות "שחוקות" (מטפורות אשר השימוש בהן נדוש עד כי אין שמים לב לכך שהן מטפורות) בעוד בהבנת מטפורות חדשות לא נמצא הבדל מובהק בין ילדים עם אוטיזם לבין ילדים עם התפתחות תקינה. לטענת החוקרות, ממצא זה אינו מפתיע, שכן מטפורות "שחוקות" מקודדות בזיכרון המנטאלי והבנתן מצריכה ידע קודם נרחב (Mashal & Kasirer, 2011).

  דרך נוספת להבנת תפקודים ניהוליים אצל ילדים עם אוטיזם מסתמנת בעיקרה של תיאוריית המורכבות הקוגניטיבית והשליטה (CCC - Cognitive Complexity and Control Theory). לפי תיאוריה זו קיים קשר בין תיאוריית התפקודים הניהוליים לבין התיאוריה של התודעה אצל פרטים המאובחנים כבעלי התפתחות תקינה ואצל פרטים המאובחנים בספקטרום האוטיסטי וזאת בשל שימושן בחוקים המצריכים יכולת חשיבה מדרגה גבוהה. לדוגמא, בסיטואציה בה מעורבות שתי חברות, סאלי ואן, מתואר התרחיש הבא: סאלי אוחזת בסל ואן בקופסה. סאלי מכניסה חרוז לתוך הסל ועוזבת את החדר. אן לוקחת את החרוז מהסל ומכניסה אותו לתוך הקופסה. בשובה של סאלי לחדר נשאלים הנבדקים היכן תחפש אחר החרוז (Wimmer & Perner, 1983). שאלה זו מצריכה את השימוש בחוקים מדרגה גבוהה על מנת לערוך שיפוט מתאים בנוגע למקום בו סאלי תחפש אחר הכדור (Frye, Zelazo, & Palfai, 1995; Zelazo & Frye, 1997). תפקודים ניהוליים נדרשים למעבר מעיבוד לוקלי לעיבוד גלובלי ולכן נמצאים בהלימה עם תיאוריית הקוהרנטיות המרכזית החלשה (Happ? & Frith, 2006).

______________________

  לסיכום, מממצאי המחקרים שתוארו לעיל, עולים קשרים בין שלוש התיאוריות המרכזיות באוטיזם ובין היכולת להבין תוצרים של שפה פיגורטיבית לבין היכולת להבין מצבים מנטאליים וחברתיים. הביקורת המופנית כלפי שלוש התיאוריות מתייחסת לכך שאינן מייצגות גישה התפתחותית אלא לקויות קוגניטיביות סטאטיות ((Rajendran & Mitchell, 2007. ממצאי המחקרים מגלים לקויות בהבנתם של תוצרי שפה פיגורטיביים אצל פרטים המאובחנים בספקטרום האוטיסטי. כמו כן, ילדים המאובחנים עם אוטיזם בכל רמות התפקוד הנם בעלי קשיים ניכרים בתחום היחסים הבין אישיים המשפיעים על יכולתם לייצר קשרי ידידות משמעותיים עם עמיתים בני גילם (Bauminger et al., 2008). יחד עם זאת, מפרספקטיבה קוגניטיבית דינמית, ממצאי מחקרים מראים יכולת השתנות שכלית אצל ילדים המאובחנים בספקטרום האוטיסטי (Haywood, 1995) ויכולת השתנות שכלית גבוהה יותר אצל ילדים בעלי מוגבלויות מאשר אצל ילדים עם התפתחות תקינה עם הענקת תיווך (Mediation) (Tzuriel, 2001). במחקר בו השתתפו חמישה ילדים המאובחנים בספקטרום האוטיסטי נמצא כי ילדים שקיבלו הדרכה לקודים סוציו-קוגניטיביים שיפרו יכולותיהם במספר מטלות המתייחסות לאמונות שגויות אצל האחר יותר מאשר ילדים שלא קיבלו הדרכה (Ozonoff & Miller, 1995). עולה מכאן כי העמקת הידע בתחום השפה הפיגורטיבית וזיקתה להבנתם של מצבים מנטאליים וחברתיים נחוצה למיקודן של תוכניות התערבות בלמידת תוצרי שפה פיגורטיבית ובטיפוח היכולות להבנתה וזאת על מנת לשפר תהליכי הבנת מצבים אלו אצל ילדים המאובחנים בספקטרום האוטיסטי.

[1] אחד השינויים במדריך המעודכן (DSM-V) בשנת 2013 הנו ביטולן של תת-קבוצות אשר היו בעלות אבחנה מבדלת בספקטרום האוטיסטי: תסמונת אספרגר ו-PDD-NOS.