מעקף תריסריון - בחירת הניתוח 

ככל שהמודעות לעובדה כי השמנה חולנית היא מחלה הדורשת טיפול, הדרישה לניתוחים בריאטרים (הניתוחים לטיפול בהשמנה חולנית) בארץ הולכת וגדלה. יותר ויותר ניתן לשמוע על המנותחים אשר בחרו בניתוח מעקף קיבה, שרוול קיבה, או מעקף תריסריון לעומת האופציה הישנה של ניתוח טבעת קיבתית מתכווננת,
אז איך להחליט נכון בבחירת הניתוח? זאת השאלה של "מיליון דולר", שהתשובה עליה לא כל כך חד משמעית. קיים בלבול בנוגע לבחירת הניתוח, ולא פעם נתקלים באמירות מסוג "ניתוח הכי טוב" או בשאלה " אז מה הוא הניתוח הטוב ביותר?". אני לא מתפלא בכלל, לאור העובדה כי היום קיימים 4 סוגים של ניתוחים:
1. טבעת מתכווננת
2. מעקף קיבה
3. שרוול קיבה
4. מעקף תריסריון
אז איך מתאימים את הניתוח הטוב ביותר למועמד מסוים?

על מנת לענות על שאלה זו נעבור קצת על האופציות הקיימות כיום.

השתלה של טבעת קיבתית מתכווננת (Adjustable Gastric Banding) (1,2,3,4)
זהו ניתוח רסטרקטיבי (מגביל) בו מושתלת טבעת מתכווננת העשויה מסיליקון כך שהיא חובקת את הקיבה ויוצרת כיס קיבתי קטן שנפחו כ-15 סמ"ק בחלק העליון של הקיבה. נפחו הקטן והתרוקנותו האיטית של הכיס מקטינים את הצריכה הקלוריות באופן משמעותי. יתרון הניתוח הוא היכולת לכוון את קוטר המעבר בין הכיס העליון לקיבה. השליטה בקוטר מעבר המזון מתאפשר הודות לכך שהטבעת היא בעלת חלל פנימי , המתחבר בעזרת צינור, החוצה את דופן הבטן , להתקן ניפוח המושתל בתת עור של דופן הבטן. שיטה זו מונעת אכילת נפחים גדולים ועל יד כך מקטינה את הצריכה הקלורית היומית המסייעת לירידה במשקל.
בניתוח זה ניתן לצפות לירידה של כ-50% מהמשקל העודף במהלך של שנה עד שלוש שנים. קצב הירידה הצפוי הוא איטי, ותלוי מאוד בתדירות המעקב והניפוחים של הטבעת(Band adjustments),לכן יכולה הירידה להימשך גם 3 שנים.
עד לפני כשנה הייתה זו שיטת ניתוח הנפוצה והשכיחה ביותר במדינת ישראל, ועד לפני 4-5 שנים היא הייתה גם היחידה בארץ. הניתוח אינו מתאים לאנשים שצורכים מזון מתוק, משום שמעבר רוב המזונות המתוקים לא מוגבל במידה משמעותית. אי לכך, על המועמד גם להיות בעל משמעת עצמית משמעותית.
הסיבוכים המאוחרים השכיחים של הניתוח הם החלקת הטבעת (Band Slippage), סיבוכים הקשורים בהתקן הזרקה, או בפורט, (Portsite complications), וחדירת הטבעת לתוך חלל הקיבה (Band Erosion), ושכיחותם הכוללת היא בין 5-25%. הטווח הרחב הזה של הסיבוכים מוסבר על ידי הבדלים בבחירת החולים, טכניקה ניתוחית, קפדנות ותדירות המעקב. שיעור סיבוכים אלה עולה ככל שגדל אורך המעקב, בקצב של 3-4% בשנה, ומגיע לשיעור מצטבר של עד 20-50% במעקב של 7-10 שנים, וזהו משך המעקב הארוך ביותר שמדווח כיום.


ניתוח מעקף קיבה עם השקה של Roux-en-Y ((Roux-en-y Gastric bypass (1,5,6,7)
ניתוח המשלב אלמנטים רסטרקטיביים, תת ספיגתיים ואנדוקרינים. הניתוח מבוסס על יצירת קיבה תפקודית קריבנית קטנה ומעקף של רוב הקיבה הרחיקנית, התריסריון, והמעי הדק הקריבני (ג'ג'יונום). גם כאן נוצר כיס קיבתי שנפחו כ-15-20 סמ"ק, הנפח הקטן של הכיס והקוטר הצר של ההשקה מהווים את החלק הרסטריקטיבי (מגביל) של הניתוח. הכיס מתמלא במהרה במזון, וקצב התרוקנותו איטי עקב ההשקה הצרה. המרכיב של תת ספיגה בניתוח מושג על ידי כך שהמזון עוקף את הקיבה, התריסריון, וחלק מהמעי הדק, ולא נפגש עם מיצי העיכול עד נקודת החיבור בין שתי הלולאות (ג'יג'יונוג'יג'יונוסטומי). ניתוח זה מלווה בשינויים בהפרשת הורמונים ממערכת העיכול אשר ככל הנראה תורמים לדיכוי תאבון, להעלאת קצב חילוף החומרים, ולשיפור ברגישות הגוף לאינסולין. בניתוח זה ניתן לצפות לירידה של כ-60-70% מהמשקל העודף בטווח של שנה- שנה וחצי, והתייצבות אובדן המשקל סביב 50% מהמשקל העודף התחלתי במעקב של14 שנה.
בין חסרונות הניתוח ניתוח ניתן למנות תופעות לוואי הכרוכות בתת ספיגה של ויטמינים B12, ברזל וסידן, והעדר אפשרות גישה לקיבה הרחיקנית ולמערכת המרה (אנדוסקופיה), במקרה ויהיה צורך בכך. במקרים נדירים אלה הגישה מתבצעת על ידי חדירה דרך דופן הבטן תחת הרדמה. הסיבוכים שיכולים להופיע במעקב ארוך טווח הם התפתחות של כיב (אולקוס)בהשקה בין הכיס הקיבתי ללולאת המעי, חסימת מעיים, ותסמונת דמפינג (הופעת חולשה, סחרחורת, והזעה בתגובה לאכילת מזונות שמכילים פחמימות).
שכיחות הסיבוכים המשמעותיים שהוזכרו כבר היא כדלקמן: דלף מההשקה- 1-2%, חסימת מעי - 2.9%, וסיבוכי מחלת כיב פפטי - סביב 3%. התמותה בניתוח זה היא 0.1-0.5%.


כריתת קיבה בצורת שרוול ((sleeve gastrectomy (8,9)
ניתוח המשלב אלמנטים רסטרקטיביים (מגבילים) ואנדוקרינים. בניתוח זה מבוצעת כריתה תת שלימה של הקיבה על ידי הרחקת כל העקומה הגדולה בצירה האורכי. לאחר כריתה נוצר צינור קיבה בצורת שרוול, המבוסס על העקומה הקטנה. נפח הקיבה החדשה (השרוול) נע בין 50 ל100 סמ"ק. הניתוח נחשב ל"פיזיולוגי" יחסית, בהיותו משמר את העצבוב והשוער של הקיבה ואת ההמשכיות האנטומית של מערכת העיכול. גם בניתוח זה תוארו שינויים הורמונליים במערכת העיכול אשר כנראה מסבירים חלק מהאפקט המיטיב של הניתוח על המערכת המטבולית. בניתוח זה ניתן לצפות לירידה של כ-40-60% מהמשקל העודף תוך שנה אחת. ההתוויה המקובלת כיום לניתוח זה היא כשלב ראשון בניתוח מעקף קיבה או מעקף תריסריון בחולים עם ערכי BMI גבוהים או בחולים עם סיכון ניתוחי גבוה. לאחר ביצוע השלב הראשון והירידה במשקל פוחת הסיכון הניתוחי, וכך ניתן לבצע בשלב שני ניתוח דפיניטיבי - מעקף קיבה או מעקף תריסריון. הם זאת, ההתוויות הנוספות מתפתחות זה עתה, והן מגדירות את הSG כניתוח דפיניטיבי (בשלב אחד ויחיד) בחולים ע"פ האינדיקציות הרגילות. כשמבוצע באינדיקציה זו (כניתוח בודד ללא כוונה להמשיך בשלב השני) לא ידועות תוצאות הניתוח לטווח ארוך. המעקב הארוך ביותר המדווח בספרות אחרי תוצאותיו הוא 3 שנים, וקיים חשש מהפוטנציאל להרחבת השרוול ועליה חוזרת במשקל, ואי לכך גם הצורך בהמשך לניתוח דפיניטיבי (שלב שני).


הטייה ביליופנקראטית עם מעקף תריסריון(1,10,11,12,13)
Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch (BPD-DS)
בניתוח זה משלבים ניתוח שרוול עם מעקף של רוב המעי הדק, בשיטת Roux, רק שהחיבור לא נעשה לקיבה אלא לקצה העליון של התריסריון, ויצירת לולאת מעי משותפת לספיגה באורך של 50 עד 100 סמ'.
בניתוח זה ניתן לצפות לירידה התחלתית של כ70-90% מהמשקל העודף במהלך של שמה שנתיים. בעצם הניתוח גורם להקטנת קיבולת הקיבה ויחד עם זה להפרדה של מזון
ומיצי העיכול עד שלב מאוחר יחסית במערכת העיכול, ועל ידי כך גם ירידה סלקטיבית מאוד בספיגת השומנים.
הסיבוכים הרגילים בניתוח זה דומים לניתוח מעקף קיבה, למעט הסיבוכים המיוחדים של כיבים בהשקה ותסמונת דמפינג, שלא קיימים בניתוח זה. במקרים נדירים (1-3%) יורדים המנותחים יותר מדי במשקל ונזקקים לניתוח תיקון, בו מאריכים את הלולאה המשותפת לצורך שיפור הספיגה. תופעה זה עלולה להתרחש בשנה-שנתיים הראשונות, ולא קיימת אחר כך. כיוון שמושתת הניתוח על תת ספיגה, על המנותח דווקא להרבות באכילת מזונות עתירי חלבון, כגון בשר,דגים וביצים או גבינות קשות.
כישלונות של ירידה במשקל בניתוח זה הם נדירים יחסית, ורוב המנותחים שומרים על הירידה במשקל שהשיגו בעקבות הניתוח לאורך כל חייהם. איכות החיים בניתוח זה גבוהה, ואין יותר המנותח "עסוק" בשמירה על דיאטות או הקפדה על לעיסה קפדנית.
הניתוח בוצע לראשונה ב1988 בשיטה פתוחה, והחל מ1998 תוארה גם השיטה הלפרוסקופית, ללא הבדל בשיעור ירידת משקל, ותוך הפחתה בשיעור הסיבוכים ומשך ההחלמה בידיים מיומנות.



בחירת הניתוח (1,9,12,13)
באופן מיטבי הניתוח המוצע למועמד צריך להיות בעל סיכון נמוך- (תמותה פחות מ 1%, ותחלואה משמעותית פחות מ10%), לספק ירידת משקל עודף של לפחות 50% לכל חייו, להיות מלווה באיכות חיים טובה ומעט תופעות לוואי לטווח ארוך.

אז בואו נבחן את תוצאות של 4 הניתוחים על פי הסעיפים הללו.

ארבעת הניתוחים - טבעת מתכווננת, שרוול קיבה, מעקף קיבה, ומעקף תריסריון עונים על הקריטריונים האלה במהלך של שנתיים שלוש הראשונות. . לגבי ניתוח שרוול עדיין אין נתונים לגבי התוצאות במעקב של יותר משלוש שנים.

כשבוחנים את הניתוחים על פי התוצאות במעקב של 10 שנים רק שני הניתוחים - מעקף קיבה ומעקף תריסריון נשארים ברשימה.

כמדובר במועמדים מעלי השמנה מורבידית קשה יותר, למשל עם BMI מעל 50, שיעור הכישלונות עולה בכל ניתוח. כך למשל ניתוח מעקף קיבה נכשל ב49% (ירידת משקל עודף פחות מ50%) מהמנותחים לעומת 16% מנותחי מעקף תריסריון.

שיקול נוסף בבחירת הניתוח הוא רק הירידה במשקל ,אלא גם היעלמות המחלות הנלוות להשמנה. ידוע כי כמחצית המנותחים בניתוחים בריאטריים לוקים בתסמונת המטבולית, הכוללת סכרת או התחלתה, יתר לחץ דם, ורמות גבוהות של שומנים בדם. התסמונת גורמת לטרשת עורקים מוקדמת ועל ידי כך לתחלואת לב וכלי דם גבוהה, המלוות בהתקפי לב, שבץ מוחי וסתימת עורקים. שיעור ההחלמה מהתסמונת על פי הניתוחים הוא כנ"ל:

טבעת מתכווננת: 50-60%
מעקף קיבה: 80%
מעקף תריסריון: 97-99%
שרוול קיבה: אין נתונים

מכאן ברור שלחולה שסובל מסכרת ורמות גבוהות של שומנים בדם עדיף לעבור פעולה עם שיעור החלמה מהתסמונת הגבוה יותר.
אך כמובן שיש לקחת בחשבון את הסיכון הניתוחי.

לכן כאשר מחליטים על סוג הניתוח יש להתחשב בכל אחד מהגורמים המשפיעים על התוצאה הסופית, והם הגיל, המחלות הנלוות להשמנה והתרופות שהוא נוטל (שהם משפיעם על הסיכון הניתוחי), מידת ההשמנה (הנמדדת על ידי הBMI), הרגלי האכילה של המועמד, מידת המשמעת העצמית (המרכיבים את ההצלחה הצפויה של הניתוח), הציפיות שלו מהניתוח, וכמובן את הסיכון הניתוחי על פי סוג הניתוח.
הטבלה הבאה מסכמת חלקית הנתונים על הניתוחים במעקב של 10 שנים:

ניתוח טבעת: סיבוכים- 10-50%, שיעור ניתוחים חוזרים -10-40%, ירידת משקל 30-45%
תמותה-0.1%

ניתוח מעקף קיבה: סיבוכים 5-30%, שיעור ניתוחים חוזרים-7-13%, ירידת משקל - 50%, תמותה - 0.1-0.5%

ניתוח שרוול קיבה: סיבוכים5-30%, שיעור ניתוחים חוזרים- לא ידוע, ירידת משקל - לא ידוע, תמותה - 0.1-0.5%

ניתוח מעקף תריסריון: סיבוכים- 5-30%, שיעור ניתוחים חוזרים- 4-6%, ירידת משקל 70-80%, תמותה - 0.4-0.8%



הדעה המקובלת היום היא שניתוחים מגבילים (טבעת, שרוול) קלים יותר לביצוע, בעלי סיכון ניתוחי נמוך יותר, אך התוצאה שלהם מבחינת תועלתם לטווח ארוך ואיכות חיים, בעיקר המתייחסת להרגלי אכילה - מוטלת בספק. ניתוחים המשלבים הגבלה ותת ספיגה (מעקף קיבה ותריסריון) הם ניתוחים גדולים יותר, מלווים בסיכון ניתוחי מיידי גבוה יותר, אבל בעלי תועלת מרבית הן מבחינת ירידת משקל לטווח ארוך והן בכל מה שנוגע לאיכות חיים ומגבלות תזונתיות.

אז מה המסכנה?
ניתוח מעקף תריסריון הוא ניתוח בעל יעילות הגבוהה ביותר לטיפול בהשמנה חולנית, והוא נועד לאנשים שמחפשים פתרון חד פעמי וסופי לבעיית משקלם. בנוסף הוא גורם לשיפור מרבי במחלות הנלוות להשמנה חולנית. הסיכון של הניתוח מעט גבוה יותר מאשר של שאר הניתוחים הבריאטרים, וזה שיקול חשוב נוסף בבחירת הניתוח.

1. BuchwaldH, Avidor Y, Braunwald E et al. Bariatric surgery a systematic review and metaanalysis. JAMA 292(14): 1724-1737, 2004.
2. Weiner R, Blanco-Engert R, Weiner S, et al. Outcome after laparoscopic adjustable gastric banding - 8 years experience. Obes Surg 13: 427-434, 2003.
3. Suter M, Calmes JM, Paroz A, Giusti V, A ten year experience with laparoscopic gastric banding for morbid obesity: high long-term complication and failure rate, Obes Surg, 2006, 16, 829-835.
4. Tolonen P, Victorzon M, Makela J. 11 years experience with laparoscopic adjustable gastric banding system for morbid obesity - what happened to the first 123 patients? Obes Surg. 2008 Jan 24; [Epub ahead of print]
5. Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, et al. Who would
have thought it? An operation proves to be the most effective
therapy for adult-onset of diabetes mellitus. Ann Surg 1995;
222:339?352.
6. Podnos YD, Jimenez JC, Wilson SE, Stevens CM, Nguyen N Complications after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: review of 3464 cases. 2003, Arch Surg 138, 957-961
7. McCarty TM, Arnold DT, Lamont JP, Fisher TL, Kuhn JA Optimizing outcomes in bariatric surgery: outpatient laparoscopic gastric bypass. Ann Surg 2005, 242: 494-501
8. Clinical Issues Committee of the American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Sleeve gastrectomy as a bariatric procedure: position statement. Surgery for Obesity and Related Diseases 3 (2007) 573?576
9. Korenkov M, Sauerland S, Junginger T. Surgery for obesity. Curr Opin Gastroenterol 2005, 21:679-683
10. Crookes PF, Surgical treatment of morbid obesity. Annu. Rev. Med. 2006. 57:243?64.
11. Hess DS, Hess DW, Oakley RS The biliopancreatic diversion with the duodenal switch: results beyond 10 years. 2005, Obes Surg 15:408-416.
12. Baltasar A, Handsewn laparoscopic duodenal switch. Surgery for Obesity and Related Diseases 3 2007, 94-97.
13. Duodenal switch provides superior weight loss in the super-obese (BMI>50kg/m2) compared with gastric bypass. Prachand VN, DaVee RT, Alverdy JC. Ann Surg 2006;244: 611?619)