קל פשוט וחשוב להבין את פוליסות הבריאות 

במאמר זה אתן הסברים שיסייעו לנו, בשעה של  צורך ממשי,  להשתמש ולהבין את הכיסויים הבריאותיים הקיימים בפוליסת הבריאות הפרטית.
מאחר ובמעמד רכישת הפוליסה אנו מקבלים הסברים על אפשרויות שימוש עתידיות תוך דגש רב על מקרי אסון שליליים, אשתדל להדגיש את היתרונות החיוביים ואבצע השוואות מול מערכות הבריאות הקיימות , תוך פירוט הכיסויים.

ניתוח ע"י מערכות הבריאות הציבורית: במערכות הבריאות הציבוריות ניתן לבצע את הניתוח  בבתי חולים ציבוריים ללא עלויות כספיות. המועמד לניתוח יצור קשר עם בית החולים שאליו הופנה ויקבע לו תור לבדיקת רופא.  החולה ימתין שבועות לתור, רק כדי לקבלת ההפניות לבדיקות הנדרשות להתחלת תהליך ביצוע הניתוח. בתום ביצוע הבדיקות על החולה לשוב לבית החולים עם כל תוצאות הבדיקות שנדרשו ואז יקבע לו תור לניתוח עצמו ( כשהתור יקבע על פי התאריכים הפנויים של בית החולים הציבוריים). זמן ההמתנה יעמוד על בין שבועות לחודשים!
חשוב לציין שלחולה אין אפשרות לבחור או לדעת מי מהמנתחים ינתח אותו ומה הניסיון שיש לאותו מנתח בסוג הניתוח הנדרש!
אפשרות נוספת הקיימת למטופלי המערכת הציבורית הנה ביצוע הניתוח בבית חולים פרטי על ידי רופאים מומחים שעובדים עם קופת החולים שבה הם חברים. הניתוח יתבצע ללא שימוש בטכנולוגיות מתקדמות מאחר ואין לכך מימון ממשלתי או תקציבים של קופ"ח. על המנותח יהי לשלם דמי השתתפות עצמית של אלפי שקלים לניתוח בכדי להשתמש בטכנולוגיות החדשות.
דוגמה לכך הנו ניתוח החלפת מפרק ירך שחוק בהשתתפות עצמית של אלפי שקלים או ניתוח החלפת מסתם ללב בהשתתפות של עשרות אלפי שקלים!
כיסוי ביטוחי פרטי לניתוחים: אפשרות לבצע ניתוח על ידי בחירת מנתח מומחה לתחום הנדרש, על פי בחירתו של המבוטח. תאום מועד הניתוח יתבצע מול הרופא המנתח ללא המתנות, ללא עיכובים מיותרים וללא השתתפות עצמית. ההליך הכירורגי יתבצע במימון מלא של כל ההוצאות הנדרשות על ידי חברת הביטוח, כולל טכנולוגיות מתקדמות לביצועו, עלות שימוש בחדר ניתוח, שכר מרדים, שכר מנתח ומימון עלות השיקום לאחר הניתוח.

חוק השתלת איברים בינלאומי: מדינת ישראל אינה חברה במאגר האיברים הבינלאומי בשל מיעוט התושבים בארץ ומיעוט האנשים שמוכנים לחתום על כרטיס עדי לתרומות איברים. כדי להיות חבר במאגר הבינלאומי המדינה חייבת לספק איברים לתרומה למדינות החברות בו ולא רק לקבל מהמדינות התורמות. במדינת ישראל על החולה לעמוד בקריטריונים של חוק ההשתלות שנקבעו על פי דירוג נקודות של משרד הבריאות. הדירוג משקף את רמת הדחיפות להשתלה וזמן ההמתנה שהחולה חיכה לאיבר הרצוי. זמן ההמתנה מסכן חיים ומשבש את אורח חיי הממתין.
מאחר והזמן שבו החולה ממתין להשתלה ארוך במיוחד (סדר גודל של שנים), גופו נחלש מאוד ,ונוצרים קשיים בהתמודדות הגוף עם תהליך ההשתלה. במקרים רבים נוצרים סיבוכים וקשיי קליטת איבר.
ביטוח פרטי להשתלות: בפוליסות ביטוח פרטיות אשר נכלל בהם כיסוי בינלאומי מלא להשתלות, החולה אינו עומד בפני הליכים בירוקראטיים קשים לקבלת הזכאות. כאשר החולה מקבל את המסמך הרפואי שמאשר את מועמדותו להשתלה, מיד עם העברת המסמכים הדרושים לחברת הביטוח,  הוא רשום כבר בתור לקבלת איבר המותאם לגופו. הרישום מתבצע על פי בדיקות הדם, הרקמות וכל שאר הפרמטרים הרפואיים, כולל שינוע האיבר ממדינה למדינה (בהליך יקר, על חשבון חברת הביטוח) באופן המהיר ביותר וללא  מגבלה כספית. כל זאת ללא איבוד זמן לקבלת אישורים בירוקרטים , חוסך  את הסבל, החלשות הגוף ומקנה לחולה את הטיפול לו הוא נדרש בזמן הקצר ביותר שניתן.
לאחר ההשתלה החולה זכאי לקצבת השתלה במשך 24 חודשים לצורך הבטחת קיומו, על חשבון חברת הביטוח.
חברות הביטוח מפצות את  מרכזי ההשתלות הבינלאומיים בתיאומים בין חברות הביטוח הבינלאומיות להשגת איברים להשתלה חוקית.
עלות כיסוי להשתלות איברים בינלאומי הנה כ- 110ש"ח לזוג עם 3 ילדים. סכום סביר זה מתברג היטב בכלכלה ההכרחית של כל בית אב.

סל תרופות ממשלתי: בכל שנה התקשורת מעוררת מודעות ציבורית בפרסום תרופות חדשות שעשויות להציל או לשפר את איכות חיי החולים.
ועדת סל הבריאות הממשלתית מתכנסת אחת לשנה והיא מונה רופאים, כלכלנים ונציגים ממשרד האוצר. בכל פעם כולם מנסים לעשות את המרב על מנת להרחיב את סל התרופות בתקציב שהועמד לרשותם, שהוא נמוך מאוד ביחס לנדרש.
בכל שנה הפער גדל ויותר תרופות חדשות אינן נכללות בסל הבריאות הממשלתי.
קבוצות רבות של מחלות נשארות מחוץ לסל והתרופות אשר משפרות את איכות החיים כדוגמת תרפות לחולי  מחלת ALS  (ניוון שרירים שמנתק את היכולת התפקודית של האדם עד למוות מחנק) לא קיימות בנמצא.
קבוצה נוספת שאינה נכללת בסל התרופות הממשלתי כמעט באופן קבוע היא קבוצת התרופות היתומות. קבוצה זו קשורה למחלה שמספר החולים בה הוא נמוך מכדי שחברות התרופות יממנו את התרופות או יחקרו אותה וזאת בשל חוסר יעילות כלכלית.
הפיתוחים והתרופות החדשות אשר עברו כבר את שלב הפיתוח והניסוי וקיבלו את אישורי הFDA, האיחוד האירופי וישראל לא יכנסו לסל הבריאות הממשלתי וזאת בשל מחסור חמור בתקציבים ובירוקרטיה מיותרת. הנפגעים הישירים באופן מידי הם החולים שזקוקים לתרופות אלו לצורך הצלת חיים שיפור איכות חייהם. פגיעה זו קשה במיוחד בחולים הסובלים ממחלות קשות כגון סרטן, מחלות כבד ועוד.
חולה שיזדקק לתרופה אשר אינה כלולה בסל הבריאות הממשלתי יאלץ לצאת למלחמה של ממש להשגת המימון הנדרש לטיפול. סכומים אלה מגיעים למאות אלפי שקלים ומצריכים פניה לעמותות, קמפיינים להתרמות ומאבקים ציבוריים מעייפים. במקרים רבים החולים מסיימים את חייהם תוך כדי מאבק למימון הטיפול התרופתי.
ביטוח פרטי לתרופות שאינן בסל הבריאות הממשלתי: מבוטח אשר רכש פוליסה פרטית הכוללת כיסוי לתרופות שאינן בסל הבריאות הממשלתי צריך להציג את דרישת הרופא לתרופה לה הוא נדרש ואת כל המסמכים הנדרשים. מרגע שעשה זאת, חברת הביטוח תממן, על חשבונה, את התרופה לה הוא נדרש עד להבראתו.
מימון התרופה יתבצע ללא בירוקרטיה, ללא וועדות וללא דחיות. כל מה שנותר לחולה המבוטח הוא להשקיע את זמנו וכוחו בהבראה מהמחלה ובחזרה לשגרת חייו.
חשוב ונכון להקים כיסוי זה בסכומים המותאמים לצורכי המבוטח דרך כל חברות הביטוח.

בתום הליך פירוט הכיסויים וההשוואה בין מערכות הבריאות לחברות הביטוח הפרטיות נשאר לכם הקוראים ובעלי הפוליסות לבחור את הסוכן המקצועי שישקיע עבורכם את זמנו בבדיקת כיסויים קיימים, צמצום כפל כיסויים והתאמת הכיסויים לצרכי משפחתכם.

לתגובות, ייעוץ והכוונה, הנכם מוזמנים ללחוץ על הקישור המופיע כאן ותיענו בהקדם ובמקצועיות.

בברכת בריאות טובה ושלמה לכולם