ניתוח תיקון לפרוסקופי של ניתוח שרוול קיבה שנכשל
דר קידר אנדרי, בית החולים אסותא
השמנת יתר היא מגיפה עולמית. ניתוחים בריאטריים בחולים הסובלים מהשמנת יתר חולנית יעילים בהפחתת משקל ומחלות נלוות. כיום קיים מגוון של אפשרויות כירורגיות להפחתת משקל.
ניתן לבצע ניתוח שרוול קיבה לפרוסקופי כשלב בודד או יחד עם הטיה ביליופנקראטית עם מעקף התריסריון (Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch, BPD+DS ) [1-3]. בעבר שרוול קיבה הוצג כמודיפיקציה של הטיה ביליופנקראטית והיה משולב עם ניתוח מעקף תריסריון. תצפיות ומחקרים הראו שמטופלים שעברו הליך זה בשלב הראשון הצליחו להפחית ממשקלם [3]. בהתאם לממצא זה, הפך שרוול קיבה להליך יעיל לירידה במשקל בעל תחלואה מעטה. עם זאת, לפרטים הטכניים של הליך זה אין מתכונת אחידה והתחלואה משתנה מאד בין סדרות שונות [3,4].
לאחר ניתוח שרוול קיבה עלולים להתרחש מספר סיבוכים כגון דליפה [5,6], היצרות [7], מחלת ההחזר הווישטי[8], אי ירידה מספקת במשקל ועליה במשקל [9].
חולים אשר לא ירדו מספיק במשקל או שעלו במשקל יכולים לעבור ניתוח שרוול קיבה חוזר (re-sleeve gastrectomy, Re-SG) [10,11], מעקף קיבה Roux-en-Y (Roux-en-Y gastric bypass, RYGB) [2], או BPD+DS [12,13].
מטרת מחקר זה הייתה לבחון את היעילות, הבטיחות והתוצאים של המרה לפרוסקופית למעקף קיבה Roux-en-Y ו- BPD+DSלאחר כישלון של ניתוח שרוול.
שיטות ומטופלים
במחקר שלנו השתתפו 39 מטופלים שניתוח שרוול הקיבה שעברו נכשל. ב-26 מהמטופלים האינדיקציה להמרה הייתה אי ירידה במשקל או עליה במשקל [שהוגדר כאינדקס מסת גוף (body mass index, BMI) גבוה מ-35 ק"ג/מ2 או סיבוכים של ניתוח שרוול - צרבת קשה או הקאות בילתי פוסקות
תוצאות:
לאחר BPD+DS המשקל הממוצע היה 79.2 ק"ג, ה-BMI היה28.1ק"ג/מ2 וה-%EWL היה 87%.. זמן המעקב הממוצע היה 24 חודשים. בקבוצת ה-RYGB המשקל הממוצע אחרי הניתוח היה 81 ק"ג, ה-BMI היה 28 ק"ג/מ2 וה-%EWL היה 68%. זמן המעקב הממוצע היה15חודשים. לא היו מקרי דליפה, אישפוז בטיפול נמרץ או מוות.
דיון
ניתוח שרוול קיבה לפרוסקופי הוא כיום ההליך הבריאטרי הנפוץ ביותר בישראל. על יתרונותיו נמנים מניעה של תסמונת הצפת קיבה (syndrome dumping), העדר של כיבים פפטיים, , תת-ספיגה, וחומרים הזרים לגוף. בנוסף לכך, בחולים בעלי נטייה להפסקת הירידה במשקל לאחר כישלון הניתוח הבריאטרי הראשון, הליך זה יכול להוות את השלב הראשון.
למרות שמבחינה טכנית ניתוח שרוול קיבה הינו פשוט מאד, ייתכנו מספר סיבוכים לאחר הניתוח שכוללים דליפה [5,6], היצרות [7], מחלת ההחזר הוושטי [8], אי ירידה מספקת במשקל ועליה במשקל [9].
שיעור הכישלונות של הליך זה הוא בסביבות 30-40% במעקב של 6 שנים, כפי שדווח ע"י Himpens [15]. על כן, בחולים רבים שאצלם ניתוח שרוול נכשל ייאלצו לעבור ניתוח המרה מתקן להליך אחר עקב אי-ירידה מספקת במשקל ו/או סיבוכים.
החזר וושטי לאחר ניתוח שרוול תואר אבל הנתונים מועטים והמנגנונים לכך אינם ידועים בעיקרם. הטיפול המיטבי במקרים החמורים ביותר, חוץ משיטות פשוטות להפחתת החומצה, לא נדון עד כה.
חולים אשר לא ירדו מספיק במשקל או שעלו במשקל יכולים לעבור Re-SG [10,11], RYGB [2], או BPD+DS [12,13].
Prager ושותפיו [14] דיווח על 8 מטופלים, שלאחר ניתוח המרה מ-ISG ל-RYGB עקב החזר וושטי חמור או עלייה במשקל, הפסיקו נטילת מעכבי משאבת פרוטונים והירידה הממוצעת במשקל הייתה 15.2±8.0 ק"ג לאחר זמן מעקב ממוצע של 33 חודשים.
Himpens ושותפיו [16] דיווחו על 19 המרות מ-SG ל- BPD+DSועל 7 ניתוחי Re-SG. ההליכים נבחרו לפי הרגלי האכילה של המטופלים כגון היפרפגיה (אכילת יתר) או פוליפגיה (רעב מוגבר) והראו ירידת משקל גדולה יותר לאחר מעקףתריסריון.
בסדרה שלנו לא התרחשו מקרי מוות ושיעור התחלואה היה כמקובל. כל המקרים הושלמו בגישה לפרוסקופית.
אחת מההחלטות החשובות ביותר שעומדות בפני מנתח בריאטרי במקרים של ניתוח המרה היא מהו הליך ההצלה המתאים.
למרות שלא בוצע ניתוח סטטיסטי, נראה כי למרות ה-BMI הטרום ניתוחי הגבוה יותר בקבוצה שעברה BPD+DS, הירידה במשקל הייתה טובה יותר. כמובן שעקב המספר הקטן של המטופלים בקבוצה זו לא ניתן להסיק מסקנות. בנוסף, בהחלטה הסופית לבצע BPD+DS יש לשקול את הסיכונים לטווח הארוך הכוללים תת-תזונה וחסר בוויטמינים ומינרלים, וכן את הנחיצות במעקב צמוד יותר במטופלים אלה.
על צוות רב-תחומי הכולל פסיכולוג, תזונאי, גסטרולוג, ומנתח בריאטרי לבצע הערכה של הסיבות לכישלון ISG ולאחריה להחליט האם יש צורך בניתוח מתקן ומהו ההליך המתאים.
כדי לבחור את ההליך המתאים השתמשנו באלגוריתם מסוים שאותו אנו מציעים כאמצעי בתהליך קבלת ההחלטות:
• הסיבה לכישלון
• מטופלים שלא ירדו משמעותית במשקל, או שעלו במשקל לאחר ניתוח שרוול קיבה ושאין להם הרחבת שרוול נחשבים כישלונות של ניתוח מגביל והליך ההצלה צריך לכלול מרכיב של תת-ספיגה. במקרה זה, הרגלי אכילה יכולים אמנם לכוון לעיתים את הבחירה של הליך המטרה, אבל אנמנזה של הרגלי האכילה בשלב זה אינה מהימנה כיוון שהיא משתנה מאד ע"י שרוול הקיבה והסיבוכים שלו, ולמטופל קשה לשחזר את ההרגלים שהיו לו לפני שרוול הקיבה. לדעתנו במקרה כזה ניתוח שרוול קיבה לפרוסקופי חוזר אינו אפשרות טובה כך שיש לבחור בין RYGB ובין BPD+DS. במרפאתנו ההחלטה מסתמכת על נתוני ה-BMI לפני הניתוח הראשון. בספרות ישנם נתונים המצביעים על כך ש- BPD+DS מוביל לירידה גדולה יותר במשקל במטופלים שלהם BMI מעל 50 לעומת RYGB. על כן בחולים שהיה להם BMI גבוה טרם ניתוח שרוול קיבה אנו בוחרים לבצע BPD+DS.
• כאשר ישנם סיבוכים הקשורים לשרוול (בעיקר החזר וושטי) יחד עם עלייה במשקל המתרחשת לעיתים לאחר ירידה מוצלחת במשקל, ניתן לבצע RYGB שהוא הליך בחירה כנגד החזר וושטי.
• תנאים לפני ניתוח חוזר ותחלואה נלווית
• אם התחלואה הנלווית (במיוחד סוכרת והיפרליפידמיה) לא השתפרה לאחר ניתוח שרוול קיבה לפרוסקופי, ההליך המועדף הוא BPD+DS.
• אם קיימים גורמי סיכון משמעותיים שעשויים להגביר את שיעור הסיבוכים, ובמיוחד את משך ההליך, למשל, כאשר למטופל בעל תופעה תרומבואמבולית קודמת קיים סיכוי לאירוע חוזר, עדיף לבחור את ההליך הקצר יותר ועל כן את RGYB.
• פרטים טכניים ושיקולים
אספנו בקפדנות את כל הנתונים מההליכים הראשוניים – דוחות ניתוחים, נתונים דמוגרפיים רלוונטיים, BMI טרום ניתוחי, היענות , וכן האנטומיה הנוכחית (בקע סרעפתי, גודל שרוול) והמצב התפקודי – החזר וושטי, חוסר תנועתיות של הוושט, וכו'. ניתוח קודם במעי הדק הדיסטלי או האילאוצקאלי (נראה בשני מטופלים) נחשבו כהתוויית נגד לBPD+DS-.
4. המצב התזונתי תוך שימת לב למחסור בוויטמינים. רמות נמוכות מאד של וויטמין 12B או פריטין נחשבים כהתוויות נגד יחסיות לBPD+DS כיוון שהרמות הנמוכות שלהם לפני הניתוח יכולות לנבא שלאחר הניתוח יהיה מחסור בוויטמינים קשה לשליטה.
בחירת הניתוח לתיקון כישלון או סיבוכים של ניתוח שרוול קיבה דורשת מיומנות גבוהה וניסיון רב מאוד.
רשימת ספרות
• Regan JP, Inabnet WB, Gagner M, & al. Early experience with two-stage laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass as an alternative in the super-super obese patient. Obes Surg. 2003;13:861–4.
• Ou Yang O, Loi K, Liew V, & al. Staged laparoscopic sleeve gastrectomy followed by Roux-en-Y gastric bypass for morbidly obese patients: a risk reduction strategy. Obes Surg. 2008;18:1575–80.
• Sanchez-Santos R, Masdevall C, Baltasar A, & al. Short- and mid-term outcomes of sleeve gastrectomy for morbid obesity: the experience of the Spanish National Registry. Obes Surg. 2009;19:1203–10.
• Brethauer SA, Hammel JP, Schauer PR. Systematic review of sleeve gastrectomy as staging and primary bariatric procedure. Surg Obes Relat Dis. 2009;5:469–75.
• Burgos AM, Braghetto I, Csendes A, & al. Gastric leak after laparoscopic sleeve gastrectomy for obesity. Obes Surg 2009;19:1672–7.
• Dapri G, Cadière GB, Himpens J. Reinforcing the staple line during laparoscopic sleeve gastrectomy: prospective randomized clinical study comparing three different techniques. Obes Surg 2010;20:462–7.
• Dapri G, Cadière GB, Himpens J. Laparoscopic seromyotomy for long stenosis after sleeve gastrectomy with or without duodenal switch. Obes Surg 2009;19:495–9.
• Keidar A, Appelbaum L, Schweiger C, & al. Dilated upper sleeve can be associated with severe postoperative gastroesophageal dysmotility and reflux. Obes Surg 2010;20:140 –7.
• Baltasar A, Serra C, Perez N, & al. Re-sleeve gastrectomy. Obes Surg 2006;16:1535– 8.
• Gagner M, Rogula T. Laparoscopic reoperative sleeve gastrectomy for poor weight loss after biliopancreatic diversion with duodenal switch. Obes Surg. 2003;13:649–54.
• Gumbs AA, Pomp A, Gagner M. Revisional bariatric surgery for inadequate weight loss. Obes Surg. 2007;17:1137–45.
• Gagner M, Boza C. Laparoscopic duodenal switch for morbid obesity. Expert Rev Med Devices. 2006;3:105–12.
• Langer FB, Bohdjalian A, Shakeri-Leidenmühler S, & al. Conversion from sleeve gastrectomy to Roux-en-Y gastric bypass--indications and outcome. Obes Surg. 2010;20:835-40.
• Himpens J, Dobbeleir J, Peeters G. Long-term results of laparoscopic sleeve gastrectomy for obesity. Ann Surg. 2010;252:319-24.
• Dapri G, Cadière GB, Himpens J. Laparoscopic repeat sleeve gastrectomy versus duodenal switch after isolated sleeve gastrectomy for obesity. Surg Obes Relat Dis. 2011;7:38-
דר' אנדרי קידר, כירורג בכיר במחלקה כירורגית ב'מנהל יחידה של כירורגיה לפרוסקופית של מערכת העיכול וניתוחי קיצור קיבה בית חולים בלינסון, פתח תקווה.
