כסוכן ביטוח, העוסק בתחום ביטוחי הבריאות, נדרשתי לא פעם לעסוק בנושא המלצות וועדת גרמן לחיזוק הרפואה הציבורית. המלצות וועדה זו צפויות להשפיע על מערכת הבריאות, חברות הביטוח וכלל התושבים במדינת ישראל.
בעקבות הגשת המלצות הועדה, המפקחת על הביטוח במשרד האוצר הנחתה את חברות הביטוח הגדולות להפיק פוליסת בריאות אחידה, הנחיות אשר צפויות להיכנס לתוקפן במהלך שנת 2015.
לפי הטענה, ההמלצות וההנחיות החדשות נועדו לשפר את מצב הרפואה הציבורית ואת השירות הניתן לאזרחי המדינה בבואם לקבל שירותי רפואה, אך האם כך אכן יהיה?
בכדי לענות על שאלה זו יש צורך לסקור בקצרה את מצב מערכת הבריאות הציבורית בישראל.
המצב העגום של הרפואה הציבורית בישראל
אין ספק כי מערכת הבריאות הציבורית בישראל נתונה בקשיים. מהלך הפעילות בה מאופיין בעומס גדול על בתי החולים, זמני המתנה ארוכים, שביתות, מחסור בכוח אדם וסכסוכים עם משרדי הממשלה.
הסיבות לקשיי ההתנהלות הינן רבות, אך לבסוף כולן נובעות מבעיה קרדינלית אחת, בעיית תת תקציב חמורה של המערכת הציבורית.
בניסיון לטפל בבעיה, החליטה ועדת גרמן לעסוק בצמצום הוצאות החולים על רפואה פרטית, בכך בעצם מנסה הוועדה לצמצם את הפערים ולמנוע מכספים וכוח אדם לזלוג מהסקטור הציבורי לזה הפרטי.
דרך פעולה זו לא עוסקת בבעיית חוסר התקצוב החמורה שקיימת במערכת הציבורית. אין פתרון לשחיקה המתמדת בתקציבים הממשלתיים, לעומסים בבתי החולים, למחסור בכוח האדם ולהזנחה המתמשכת מצד הגורמים הממשלתיים.
דרך פעולה זו יוצרת מצב בו אדם המבקש לקבל שירותי רפואה בסקטור הציבורי יגלה כי ישנם תורים ארוכים ועומס רב עקב תת תקצוב ובמידה וירצה להשתמש בביטוח פרטי הוא יקבל שירות ברמה נמוכה יותר ובמחיר גבוה יותר דרך פוליסת ניתוחים אחידה.
פוליסת ניתוחים אחידה
מהי אם כן פוליסת הבריאות האחידה ומדוע היא נחשבת פחות טובה מהפוליסות שנמכרו לפניה?
בכדי לענות על שאלה זו נערוך השוואה קצרה בין שתי הפוליסות.
לפי התקנות החדשות של המפקח על הביטוח, פוליסת הניתוחים האחידה חייבת לכלול מספר מרכיבים עיקריים:
אחידות- הפוליסה תהיה אחידה ותכלול כיסוי לניתוחים בארץ, מחליפי ניתוח והתייעצויות, ללא יכולת שינוי על נוסח התנאים. הפוליסה המודולרית שקיימת כיום היא בעלת יכולת טובה יותר להתאמה לצרכי המבוטח.
תעריפים- אחידים ולפי קבוצות גיל (למעט תוספות בגין מצב רפואי קיים וחיתום). בפוליסה הוותיקה התעריף מותאם אישית לפי גיל המבוטח.
השתתפות עצמית- קיימת עבור כל כיסוי שקיים בפוליסה! זאת בניגוד לקיים בפוליסות הוותיקות, שם אין כלל השתתפות עצמית בחלק גדול מהשירותים.
רופאים שבהסדר- השירות יינתן רק על ידי רופאים שברשימה! בפוליסה הוותיקה ניתן לפנות לכל רופא ללא הגבלה.
חידוש התכנית- אחת לשנתיים תחודש הפוליסה וחברת הביטוח תוכל לשנות את התעריף בחידוש. בפוליסה הוותיקה התעריף ידוע מראש ולא ניתן לשינוי לאורך כל חיי הפוליסה!
בסקירה מהירה ניתן לראות כי התנאים המוצעים בפוליסה האחידה נחותים בצורה משמעותית לעומת התנאים שניתנים כיום.
לסיכום
בניסיון להקל על מצוקת הרפואה הציבורית בישראל, ניסתה וועדת גרמן לטפל דווקא בזליגה הטבעית לכיוון המערכת הפרטית. אולם כל עוד ימשיך ויגדל המחסור בתקציב, כל עוד ממשלות ימשיכו להתחלף ללא מתן עזרה למערכת הבריאות וכל עוד תימשך מצוקת כוח האדם, החולים ימשיכו לפנות לסקטור הפרטי לצורך קבלת שירותי רפואה טובים וזמינים.
הפגיעה בכיסוי הניתן על ידי חברות הביטוח מקשה על המבוטחים לקבל רפואה ברמה הגבוהה יותר ומשאירה את שירותי הרפואה הפרטית לנחלת העשירים בלבד. כך קורה שכל אחד מכם נותר עם פחות שירותי רפואה ובמחיר גבוה יותר.
פנו במהרה לסוכן הביטוח שלכם ודרשו לקבל כיסוי ביטוחי לפי תנאי הפוליסה הוותיקה לפני שיהיה מאוחר!
סוכן ביטוח המתמחה בביטוחי חיים בריאות וסיעוד.מתמקד בשירות אמין ומהיר ללקוח ומתן תשובות ברורות לשאלות הרבות שצצות בנושאי הביטוח השונים.
פיני רייך שרותי ביטוח
