כריתת כיס מרה cholecystectomy, open cholecystectomy, laparoscopic cholecystecto.
האינדיקציה לניתוח - ראה סוף המאמר
שיטת הביצוע של כריתת כיס המרה (מרירה) מתחלקות לכריתה פתוחה, או לפרוסקופית . כריתת מרירה פתוחה היה ניתוח סטנדרטי במהלך יותר ממאה שנה, עד אשר ב1987 כירורג צרפתה בשם פיליפ מורה ביצע כריתת מרירה לפרוסקופית ראשונה, והיא הביאה למהלכה בכל הכירורגיה הכללית. כריתת מרירה לפרוסקופית הביאה להפסקת ביצוע טיפולים לא ניתוחיים במחלות האבנים כמו ריסוק והמסה על ידי מלחי מרה, משום שהפכה לניתוח פשוט ויעיל לטיפול בכל המחלות של אבני מרה. כריתה לפרוסקופית מהווה ריפוי ממחלת אבנים בשיטה זעיר פולשנית, המלווה בכאב סביל ורמת סיבוכים נמוכה, ומאפשרת חזרה מהירה לתיפקוד לחיםם רגילים. ככל שכירורגיה לפרוסקופית התקדמה, כל הקונטראינדיקציות (התוויות נגד) פשטו את הרגל, וכיום השמנה, הריון, שחמת, דלקת חריפה במרירה, נמק של כיס המרה, פיסטולה בין הכיס למעי, ועוד לא מהווים יותר מניעה מניתוח לפרוסקופיה בידיים מיומנות. קונטאינדיקציה יחסית שעדיין נחשבת כבילה היא נוכחות הפרעה קשה בתיפקודי קרישה או שחמת סופנית, אך גם אלו תלויות כבר במיומנות הכירורג.
ניתוח פתוח מבוצע דרך חתך תת צלעי מימין (חתך על שם קוכר). אחרי כניסה לחלל הבטן יש צורך במשיכה חזקה של הצלעות מימין כלפי מעלה, בדרך כלל בעזרת מכשיר הקרוי רטרקטור, והרמת הכבד תוך כדי הזזת המעיים מטה, עד אשר מיטת כיס המרה ושער הכבד נגלים היטב, ומאפשרים ביצוע הניתוח. הפעלת הכח של המשיכה והזזת המעיים כלפי מטה מהווים טראומה גדולה מאוד לגוף ולשרירי דופן הבטן, והם המקור לשיעור לא זניח של הסיבוכים בניתוח כריתת מרירה פתוח. כריתת המרירה דורשת זיהוי מבנים אנטומיים קריטיים - כיס המרה עצמו, צינור ועורק המרירה, חיתוכם, והוצאת המרירה. צינור ועורק מהרירה מקורם בצינור מרה ועורק הכבד הראשיים, והם האברים שעלולים להיפגע בעת ביצוע הניתוח.
הניתוח הלפרוסקופי מתאפיין ביצירת חלל שדה הניתוח על ידי ניפוח של הבטן בגז דו תחמוצת הפחמן המוזרם דרך התקנים הקרוים טרוקרים, שמאפשרים הכנסה והוצאת מכשירי הניתוח דרכם ללא אובדן מצב הניפוח. בניתוח לפרוסקופי הראיה של שדה הניתוח מתאפשרת על ידי החדרת מצלמת וידאו בקוטר 5 או 10 ממ שעל הקצה שלה יש צ"יפ ההופך את התמונה לאותות חשמליים שעוברים למסך מחשב עליו רואה המנתח את הניתוח. סה"כ נדרשים ארבעה פתחים (3-5) בגדלים של 5-11 ממ לביצוע של הניתוח. במהלך הניתוח מתבצעות פעולות זהות ךניתוח הפתוח – זיהוי המרירה, הצינור והעורק של המרירה, ניתוקם וניתוק של כיס המרה.
כאשר משווים שיעור הסיבוכים בין ניתוח כריתת מרירה לפרוסקופית ופתוחה, בשיטה הלפרוסקופית יש באופן מובהק פחות סיבוכים כלליים. הסיבוכים הכללים הם אלה המשניים לטראומה הנגרמת הניתוח לגוף : סיבוכים נשימתיים במקום הראשון (דלקת ראות, תמט ראתי), קרישי דם והתסחיפים הראתיים, סיבוכי פצע, וסיבוכים לטווח ארוך, כגון חסימות מעיים עקב ההדבקויות הם נדירום יותר.
בשל העדר צלקת גדולה התוצאות הקוסמטית מהוות יתרון מאוד גדול לניתוח הלפרוסקופי. לא ראק שיעור הסיבוכים הוא נמוך יותר, אלא שגם מהירות ההתאוששות מהניתוח, חזרה לתיפקוד רגיל ולעבודה קצרים יותר.
בעת ביצוע הניתוח הלפרוסקופי הסיבוך המשמעותי היחיד ששיעורו גבוה מהניתוח הפתוח הוא פגיעה בדרכי מרה. השכיחות של סיבוך זה מדוחחת כ-0.5%, אך בפועל שכיחות יכולה לנוע מ0.05% ועד 1%, ותלויה ביותר במיומנות של הכירורג.
כאשר מבוצע הניתוח הלפרוסקופי בצורה המתוכננת ולא דחופה, הצורך במעבר לניתוח פתוח בשל קשיים בביצועו? או סיבוכים משמעותיים בעת הניתוח נאמד בפחות מ5%, ואילו במידה ומדובר בניתוח דחוף עלול הניתוח להפוך לניתוח פתוח בכ10-20%.
משך האישפוז בניתוח לפרוסקופי הוא רק 1-2 ימים, והחלפה פיזית מלאה אורכת כשבועיים. ברוב המכריע של המקרים מחלים המנותח מבעיות משניות לעצם קיום אבני המרה, ובשיעור קטן של סביב5-7% נדרשות פעולות נוספות, פולשניות בשיטת רנטגן או ניתוחיות על מנת לפתור אותן.
האינדיקציות לכריתת כיס מרה (מרירה) כוללות אבני מרה סימפטומטיות ( ראה מאמר https://www.articles.co.il/article/174841), או סיבוכיהם, או גידולי כיס מרה
דר' אנדרי קידר, כירורג בכיר במחלקה כירורגית ב'מנהל יחידה של כירורגיה לפרוסקופית של מערכת העיכול וניתוחי קיצור קיבה בית חולים בלינסון, פתח תקווה.
