אל תשליכני לעת זקנה -איך להימנע מרשלנות רפואית בבתי אבות 

העלייה בתוחלת החיים  בישראל (שבעים ותשע שנים לגברים  ושמונים ושלוש שנים לנשים) הביאה   לכך שהחיים התארכו אולם איכותם לא בהכרח נשמרה  . אנשים  המוגדרים קשישים עוברים לבית אבות ,אם על בסיס התנהלות עצמאית או טיפולית סעודית בהתאם למצבם הגופני והתפקודי .אחת הבעיות המטרידות  את הקשישים עצמם ובני משפחתם  החשש  מהטיפול והיחס בבית האבות.

הפעם כוונתי להעמיד בקדמת הבמה נושא מוצנע ולא זוהר  זה הנוגע לכה רבים מאתנו. לא סוד שקיים חוסר במטפלים מקצועיים בבתי האבות עקב תגמול כספי נמוך ועבודה קשה וסיזיפית.  מצבי הזנחה טיפולית עקב אי קיום מערך סיעודי רפואי מתאים מדווחים חדשות לבקרים, וכן פגיעות גופניות ונפשיות בדייר/ת הקשיש /ה עד כדי נזקים בלתי הפיכים ולעתים גם מוות. באם יש עדות או חשש להזנחה טיפולית שגרמה לנזק גופני מלווה בנכות או מוות יש לברר, לאמת ולתבוע כמו בכל תביעת נזיקין תוצאת רשלנות רפואית טיפולית.

     אקדים ואומר שרוב בתי האבות פועלים בצורה נאותה וכנדרש על פי נוהלי משרד הבריאות

     ומשתדלים לתת את המיטב  אולם יש לזכור שברובה המערכת  הינה בידיים פרטיות .

 בית האבות

 שמות רבים לו :דיור מוגן , בית אבות, מעון סיעודי ,בית חולים סעודי ,זאת בהתאם למצבו הפיזי  והתפקודי של הפרט אבל בשורה התחתונה מדובר במקום בו עובר או יועבר יקיר המשפחה. לכן  חשוב:

החוזה - בהתקשרות עם בית  אבות על המשפחה יחד עם הקשיש לבקר ולבדוק המקום מראש, על מנת לוודא שהמקום מתאים ספציפית ומסוגל לספק את התנאים  והשירותים הרלוונטיים  למעוניין לעבור לאותו בית אבות או מוסד.  יש לבקש את החוזה לעיון על מנת לברר מה כוללת התחייבות המקום כלפי הדייר החדש בהתאם למצבו הרפואי והתפקודי. באם בית האבות מסרב לתת את החוזה לעיון הדבר אומר דרשני ויש לחפש מקום אחר.

גילוי נאות  לגבי אפשרויות הטיפול בבית האבות- רוב בתי האבות מספקים מסגרת נאותה של טיפול בקשיש  אבל לא חסרים מקומות שמטרתם הינה מקסום  הרווח הכספי(כפי שצוין רוב המערכת בידיים פרטיות)  ומכאן התייחסות הלוקה בחסר. על כן  צריך גילוי נאות ללא הצגת מצגי שווא ביכולות הטיפול בהתאם למצב  הרפואי והתפקודי של הקשיש כפי שצוין בפסיקה.  הבעיות השכיחות והמוכרות  הינן נפילות ,קשירות,  האכלה שגויה(עם או בלי זונדה) פצעי לחץ, חוסר אבחון  מצב רפואי  המצריך אשפוז, חוסר בצוות מיומן  ומצבי התעללות נפשית וגופנית.

נפילות

במקרה  שלפנינו ת"א 0537479- ,עזבון  מזל סייג נ' בית הורים רחל ליצ'ק שהוגשה עי ילדי דיירת שנפטרה נטען שבית האבות התרשל בכך שלא נקט באמצעי הגנה מפני נפילות ליליות. בית המשפט מצא  שבית האבות  אכן התרשל בהציגו מצג שווא  בפני בני המשפחה של החולה הדמנטית שנוטה לנפילות שיש ביכולתו לטפל בה . למעשה לא דאג  לציוד וכוח האדם המתאים  להשגחה בקשישה . התוצאה- בתקופה של מספר חודשים הדיירת  נפלה ארבעה פעמים עם פגיעה בגפיים. חודש לאחר הנפילה האחרונה במהלכו אושפזה עקב זיהומים- נפטרה . התובעים טענו כי בית האבות התרשל בכך שלא נקט באמצעי הגנה  הדרושים למניעת הנפילות הליליות ובהשגחה מוגברת על המנוחה. נמצא שהגורם לנפילתה של המנוחה בפרט האחרונה היה אי התקנת מעקה צדי למיטתה. ומכאן שקמה לו אחריות. בית האבות ומנהלו הכחישו את חבותם. בפס"ד השופטת יעל הניג  מ2012 נקבע כי התנהלותם של הנתבעים עלתה כדי רשלנות שבאה לידי ביטוי באי התקנת מעקה למיטתה של המנוחה. הרשלנות הנ"ל הייתה  חמורה ביתר שאת "כאשר מדובר בקשישה שנפלה מספר פעמים בשעות הלילה בעת  שירדה ממיטתה או נפלה ממנה מתוך שינה". צוין  כי לא ננקטו אמצעים סבירים למניעת הנפילות והקשישה לא הייתה תחת פיקוח של אחות מיוחדת (חרף מצבה הקשה). יתרה מכך, בית האבות התנהל כלפי המנוחה באופן המתואר, וזאת למרות שהצוות הרפואי והמקצועי במקום ידע על מצבה הרפואי של האחרונה. נפסק פיצוי 52,000 שקל בגין הרשלנות.

חבלות ראש ודימומים-  נזק נוסף כתוצאה מנפילות במיוחד באוכלוסייה קשישה שנוטלת מדללי דם.

גורם עיקרי לנכות ותמותה. מניסיוני המקצועי כרופאה לאורך השנים רוב הנפילות בבית האבות ובמיוחד

  חבלות הראש והדימומים המוחיים היו תוצאת נפילה ממיטה שהייתה ללא דפנות(גם מגובה נמוך) וכן

עקב חוסר השגחה של צוות סיעודי כנדרש.

זונדה  ופיום קיבה -  כלכלת זונדה מהווה פעולה פולשנית, ומטרתה לספק מענה מידי לבעיות ההזנה של אדם תשוש ושאינו יכול לאכול. שימוש בכלכלת הזונדה לאורך זמן כרוך בסיבוכים,בסיכונים ובפגיעה

באיכות החיים. מאחר ויש צורך להחליף הזונדה כל מספר ימים למניעת זיהומים זה עלול לחושף את המטופל/ת לפציעות בעת החלפתה ויצירת פצעי לחץ בנחיריים.  לרוב מדובר  במצב הכרחי  וחיוני

 שלא תמיד ניתן להימנע ממנו. חשוב לדעת ולזכור - חובה בקבלת הסכמה מדעת ברורה מהמטופל/ת  באופן ישיר ס'13 חוק זכויות החולה באם כשיר או ממיופה כוח לפי ס' 16 לחוק זכויות החולה שמינה המטופל עצמו(בהיותו כשיר) או אפוטרופס למטופלים הלא כשירים מנטלית  דרך בית המשפט זאת בהתאם לדרישות החוק והנחיותחוזר מנהל הרפואה מס' 41/2014 בנושא.) "בכל שלב חשוב ליידע את המטופל ומשפחתו ולקבל את הסכמתו או הסכמת מיופה כוחו/ אפוטרופוס". כאן תפקידה של המשפחה לעמוד על המשמר ועל זכויות  הקרוב לה. גם במצב הפוך בו ברור לקרובים שהמטופל /ת בסכנה עקב האכלה ללא זונדה מחשש לאספירציה (שאיפת מזון לראות) יש  לדרוש ערוב המשפחה והסכמה מדעת גם  לגבי ההחלטה שלא להחדיר  זונדה במקרה בו קיים הסיכון לשאיפת אוכל לראות. חשוב גם חידוד הצורך בהצמדה והשגחה אישית בעת ההאכלה כמצוין בת"א  40015-03-12 ר' נ'(המנוחה) ואח' נ' עמל ירושלים - הוד אדומים בע"מ שנדון בבית משפט השלום  בירושלים. נטען עי התובעים כי המנוחה נפטרה מחנק לאחר שעובדי בית האבות לא הקפידו שהמנוחה לא תאכל אוכל מוצק ללא השגחה . מדובר באשה דמנטית וסיעודית מרותקת לכיסא גלגלים שהוזנה עי פיום קיבה - (צינור המחדיר  אוכל ישירות לקיבה דרך דופן הבטן עקב בעיות בליעה כרוניות שגרמו לשאיפת אוכל  לריאות). במקרה שלפנינו הצוות ניסה לגמול אותה מהאכלה דרך  הצינורית בדופן הבטן אף כי בתה התנגדה לכך בתוקף.  למרות  זאת הצוות המשיך בגמילה בנגוד לדרישת הבת. שבועות ספורים לאחר תחילת ניסיון ההאכלה דרך הפה, התמוטטה המנוחה בחדר האוכל של בית האבות. בניסיונות ההחייאה נמצא אוכל מוצק בפייה.  ההחייאה לא צלחה והמטופלת נפטרה. חוות דעת  מטעם התובעים ציינה שהאישה נפטרה משאיפת אוכל מוצק שאסור היה לה לאכול אך ניתן עי הצוות המטפל שגם היה מודע לאיסור. טיעון ההגנה היה שמקובל לנסות לגמול והאישה אכן הייתה בשלב בו ניתן היה לבצע הניסיון לגמילה  ושלא הוכח קשר סיבתי בין מותה לשאיפת המזון מאחר ולא בוצע ניתוח שלאחר המוות. בית המשפט(ספט 2015) מצא שמדובר ברשלנות מאחר ולא הייתה השגחה נאותה ומספקת בעת האכלתה. בית המשפט קבע פיצויים בסך  של 142,000 ש"ח עקב כאב וסבל וקיצור תוחלת החיים.

קשירות- סוגיה כואבת(תרתי משמע) ומשפילה .מדובר לרוב באנשים לא כשירים מנטאלית(דמנטיים)  שאינם יכולים לשלוט על מעשיהם ובכך עלולים להזיק לעצמם.  באם מתעורר הצורך בפעולה אגרסיבית וחריגה זו שנושאת בחובה לעתים סיכונים של פצעי לחץ ושברים באזור הקשירה יש לידע ולבקש  אישור  מטעם האפוטרופוס הממונה. הכיסוי  החוקי לצוות הרפואי  בעת מצב דחוף בו לא ניתן להשיג אישור כפי שצוין הפעלת ס'15(1) חוק זכויות החולה- מתן טיפול ללא הסכמה מדעת או הסכמת האפוטרופוס בהסתמך על חוזר מנהל  הרפואה  מ2009 בנושא. כמובן שמיד אח"כ  חובה לעדכן את האפוטרופוס.

  כשלים נפוצים אחרים  העשויים להתרחש בעת שהייה בבית האבות, וחובה  לשים  לב אליהם ולסייע

  במניעתם:

א.   התייבשות וחסר במלחים- לא שותים מספיק , אין השגחה על  כמות הנוזלים ותכולתם  ומכאן

 התייבשות וחסר במלחים בקשישים שאינם מסוגלים לאכול ולשתות באופן עצמאי. התייבשות בגיל המבוגר  ובמיוחד חוסר איזון במלחי הגוף תוצאת הזעת יתר, מתן משתנים על בסיס קבוע ללא מעקב מעבדתי ותזונה דלה במלח הינה קריטית  ועלולה לגרום לבלבול, הקאות, שלשולים ,בצקת מוחית ועד גרימת מוות.

 ב. סוג תזונה ואכילה בעייתית  - חסכון במרכיבי מזון חיוניים ,חוסר בצוות המסייע בהאכלת הקשיש ,                  אין השגחה על הכמויות הנאכלות בפועל, אוכל טפל ,וחוסר שיניים  פוגעים בקשיש ובמצבו הגופני תזונתי

 ג. פצעי לחץ- צריכים להיות מטופלים באופן מידי ומיטבי על מנת למנוע מצבים קשים של נמק וזיהום העלול להסתיים במוות. גם כאן יש חשיבות רבה לערנות המשפחה ומערבותה  בטיפול במיוחד בקשישים המרותקים למיטה. לא מעט מקרים שהגיעו לחדר ניתוח עם פצעי לחץ קשים עד חשיפת העצם וזיהומים נלווים של קשישים מבתי אבות היו תוצאת ההזנחה הטיפולית אך גם חוסר ערנות והמעורבות המשפחתית שאמורה הייתה להתריע בזמן אמת.

ד. חוסר בצוות מיומן והזנחה- אין זה סוד שעבודה סיעודית  בטיפול בחולים קשישים דמנטיים הסובלים ממחלות כרוניות אינה גולת הכותרת התעסוקתית. לכן הקושי למצוא צוות מיומן ובמספר המספיק לצרכי המקום שמוכן  לעסוק בכך.  מכאן קצרה הדרך לטיפול לקוי , הזנחה גופנית ועד לפגיעות פיזיות בקשישים.

קיימת חובה לדווח על פי חוק העונשין, התשל?ז ? 1977על חשד להתעללות בקשיש חסר ישע על ידי האחראים עליו למשטרה או פקיד סעד. (חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מ2003).   החוזר מתייחס באופן ספציפי לתחום ההתעללות בזקנים ומתמקד בהעלאת המודעות לתופעת ההתעללות ,והדרך למניעתה.

אז אם נסכם  חשוב לזכור בהתנהלות מול בית האבות:

1.קיום חובת קבלת הסכמה מדעת-הזכות להחליט בנוגע לקבלת טיפול וטיבו ,וכן סירוב לטיפול זכות אלמנטרית לשמירת עצמאותו של כל אדם בגיר וצלול. א. הקשיש עצמו באם צלול לפי ס' 13 לחוק זכויות החולה  1996,ב. מינוי מיופה כוח לעניינים שברפואה  בלבד  לפי ס'16 לחוק זכויות החולה  1996  ( עי הקשיש עצמו  אם "כשיר משפטית" בעת מינוי מיופה הכוח דהיינו  מעל גיל 18, צלול ומבין את משמעות ייפוי הכוח) ללא צורך בבית משפט .ייפוי כוח מסוג זה  ניתן לביטול בכל שלב כל עוד הממנה בעל יכולת הבנה וצלילות דעת. תוקפו פג אוטומטית לאחר 10 שנים ואז יש לחדשו. ג. מינוי אפוטרופוס לגוף דרך בית משפט במצבים בהם אין יכולת הבנה וצלילות דעת.  חוק החולה הנוטה למות  מ2005 מספק פתרון דומה למי שאינו מעוניין להמשיך לקבל טיפול רפואי מאריך חיים. האפשרויות שצוינו באות להגן על הקשיש מפני טיפול ללא רשות או סמכות(כולל ניסויים רפואיים). הפרתן - עילה לתביעת נזיקין בגין רשלנות  רפואית ופגיעה באוטונומיה.

2.חוזה בין הקשיש לבית האבות- בדיקת חוזה בית האבות ודרישה להכנסת תניות רלוונטיות שיכולות לבטל החוזה בעת חריגה  מהמתחייב בחוזה כלפי הקשיש/ה באותו בית אבות.

3.יד על הדופק- חובת משפחת הקשיש/ה להיות מעורבים ולעקוב  להתעניין ולהפגין נוכחות בנושא הטיפול הרפואי הסעודי וההתייחסות  שמקבל/ת  יקירם. לא לקבל דברים כגזירה משמיים, לא לחשוש להתנכלויות מה  שמונע ומרתיע  מהמשפחה להתערב  ולבקש הסברים.

בעצם האחריות היא על כל הנוגעים בטפול בקשישים הנמצאים לעת זקנה בבית אבות. בית האבות שמספק סביבה מוגנת וטיפולית לכל אותם נזקקים לשירותיו ולמעשה מחויב במיטב, והקרובים שאחריותם לברר ולוודא שאכן  מיטב זה ניתן עי המקום בו שוהה יקירם.

המאמר מבוסס על חוזרי מנכ"ל משרד הבריאות, חוק זכויות החולה והחולה הנוטה למות, נוהלי בתי חולים גריאטריים של משרד הבריאות (נוהלי רוחב 2007 ),פסיקה רלוונטית, וניסיוני המקצועי בטפול בקשישים שהגיעו במצבי חרום למיון ולחדר ניתוח תוצאת הכשלים שצוינו.

ד"ר ענת לבר סגל רופאה ועו"ד