שחקן חדש בניתוחים הבריאטרים: מעקף קיבה עם השקה אחת (מעקף מיני), והאופציות הקיימות כיום בכירורגית ההשמנה.
פרופ' קידר אנדרי, מנהל היחידה לכירורגיה בריאטרית ולפרוסקופיה מתקדמת, בית החולים בילינסון
עם העליה הקשה במגפת ההשמנה הדרישה לניתוחים בריאטרים (הניתוחים לטיפול בהשמנה חולנית) גדולה מאוד ובנוף הניתוחים במדינת ישראל גם יש חידושים. יותר ויותר ניתן לשמוע על המנותחים אשר בחרו בניתוח מעקף קיבה עם השקה אחת, או בשם הנפוץ שלו – מעקף מיני Minigastric bypass (MGB) or Single anastomosis gastric bypass (SAGB), וזה למרות שקיימים ניתוחי מעקף קיבה סטנדרטי בשיטת Roux-Y Gastric Bypass (RYGB) , שרוול קיבה Sleeve gastrectomy (SG), או מעקף תריסריון Biliopancreatic Diversion (BPD) .
למרות שאחוזי ההצלחה של ניתוחים בריאטריים גבוהים מאוד - אחת הבעיות המוכרות היא חזרה לעלית משקל, ואף חזרה למשקל קודם (ואף יותר) לאחר 5-10 שנים מהניתוח. כיצד ניתן
ההיסטוריה הקצרה של הכירורגיה הבריאטרית (סה"כ 60 שנה) מלמדת כי הניתוחים הראשונים , שפותחו לפני 40-50 שנה, נזנחו - מכיוון שאחוזי הכישלונות שלהן היה גבוה; וכך גם אחוז הסיבוכים, תוך כדי הניתוח - ובעקבותיו.
כך, למשל, ניתוח טבעת קבועה ולא מתכווננת - שהיה נפוץ לפני 30 שנה, נזנח זה מכבר, בשל אחוז הכישלונות הגבוה שלו, העומד על 50-60 אחוז.
ההליך הכירורגי שבא בעקבותיו - ופותח לפני 22 שנה - הלא הוא הטבעת המתכווננת, נתן מענה לכישלונות ולסיבוכים של הניתוח הקודם. אחוז ההצלחה הגבוה בטווח קצר הביא לכך שבסוף שנות ה90 ובשנות האלפיים בוצעו עשרות רבות ניתוחי טבעת בישראל, היה זה ההליך הנפוץ ביותר בתחום הניתוחים הבריאטריים עד לפני 10 שנים.
נתוני הרשם הבריאטרי של משרד הבריאות של שנת 2014 מראים כי ניתוח טבעת היווה חלק קטן מאוד, סביב 6-7% מכלל הניתוחים בישראל. לעומת זאת, 80 אחוז מהניתוחים היה זה ניתוח שרוול, וכ10% - ניתוח מעקף קיבה בשיטה הסטנדרטית – ROUX-Y. אבל כבר בשנת 2015 ראינו מגמה חדשה – ירידה חדה במספר ניתוחי שרוול, ועלית ניתוחימעקף – בעיקר על חששבון כניסה של שחק חדש לזירה – מעקף קיבה מיני.
הבא נעבור על השיטות הקיימות...
השתלה של טבעת קיבתית מתכווננת Adjustable Gastric Banding
זהו ניתוח מגביל בלבד, בו מושתלת טבעת מתכווננת העשויה מסיליקון כך שהיא מקיפה את הקיבה.
הירידה הצפויה במשקל היא סביב 50% מעודף המשקל.
חשוב מאוד לציין כי ישנם הרבה מנותחי טבעת אשר ירדו יותר מ50% מהעודף, אך הירידה הזה נחשבת עודפת, ומלווה בתופעות לוואי קשות של הקאות, צרבות, אי סבילות לטבעת, הרחבת הוושט ועוד, ודורשות בסופו של דבר הוצאת הטבעת.
הפופולריות של ניתוח טבעת הולכת ויורדת בהדרגה בישראל.
מכל הניתוחים התמותה בניתוח זה היא הנמוכה ביותר – פחות מ0.05%. לעומת זאת, הסיבוכים המאוחרים השכיחים מאוד, והם החלקת הטבעת (Band Slippage), סיבוכים הקשורים בהתקן הזרקה, או בפורט, (Portsite complications), וחדירת הטבעת לתוך דופן הקיבה (Band Erosion), ושכיחותם הכוללת עלולה להגיע עד מעל 50%. יש שוני רב בשיעור סיבוכים אלה בין סידרה לסידרה, והוא מוסבר על ידי הבדלים בבחירת החולים, טכניקה ניתוחית, קפדנות ותדירות המעקב. שיעור הסיבוכים המצטבר עולה בכל שנה החולפת במשך המעקב, בקצב של 3-4% בשנה. בסידרה העדכנית ביותר(19) עם משך מעקב ממוצע של 74 חדשים הכוללת 317 חולים מדווחים על שיעור כישלון מעל 50%, והחולים בהם נאלצו המנתחים להוציא את הטבעת בשל סיבוכים שונים. עובדה זו מסבירה את הזנחת הניתוח בארץ ישראל לעומת ניתוחים הבאים במאמר זה.
ניתוח מעקף קיבה סטנדרטי ((Roux-en-y Gastric bypass.
ניתוח זה הוא הכי וותיק, בוצע לראשונה ב1968, ויש לו רקורד מבוסס של ניתוח הכי יעיל בטיפול בהשמנה חולנית במחיר של סיכון ניתוחי סביר.
נהניתוח מתבסס על יצירת כיס קיבה קטן ומעקף של יתר הקיבה. נוצר כיס קיבתי שנפחו כ-15-20. בניתוח זה ניתן לצפות לירידה של כ-60-70% מהמשקל העודף בטווח של שנה, והתייצבות אובדן המשקל סביב 50% מהמשקל העודף התחלתי במעקב של15 שנה, עם שיעורי כשלון מעל 20% ב10 שנים. תוצאותיו ידועות טוב יותר מכל הניתוחים שמוצעים היום לטיפול בהשמנה חולנית. בעבר בוצע בשיטה פתוחה.
עד לפני שנה היה זה הניתוח הנפוץ ביותר בארה"ב ובעולם, אך בשנה – שנתיים אחרונות פינו הוא את מקומו לניתוח שרוול.
בטכניקה הקיימת כיום מחלקים את הקיבה בעזרת מכלב או סטפלר לשני חלקים: הכיס העליון –(פאוץ'), ושאר הקיבה. נפחו של הפאוץ' כ-15-20 סמ"ק, לעומת נפח של קיבה רגילה 1000-סמ"ק. לאחר מכן מעלים לולאת מעי דק לכיס העליון ומבצעים חיבור (השקה) בין השניים, בשיטות שונות. הנפח הקטן של הכיס והקוטר הצר של ההשקה מהווים את החלק הרסטריקטיבי של הניתוח. הכיס מתמלא במהרה במזון, וקצב התרוקנותו איטי עקב ההשקה הצרה. המרכיב של תת ספיגה בניתוח מושג על ידי כך שהמזון עוקף את הקיבה, התריסריון, וחלק מהמעי הדק, ולא נפגש עם מיצי העיכול עד ניקודת החיבור בין שתי הלולאות .
סיבוכים
עקומת הלמידה בניתוח זה היא ארוכה מאוד, לפחות 100 ניתוחים לפרוסקופיים, ואחרי השגת העקומה, שיעור הסיבוכים לאחר מעקף קיבה לפרוסקופי נמוך מאוד בידיים מנוסות, במרכז רפואי בו נצבר ניסיון רב בניתוח זה. הסיבוכים השכיחים שיעורם מסדרה של מטאאנליזה הם: תסחיף ראתי – 0.2%, דלף מההשקה-0.5-2%, חסימת מעי – 1-3% דמם במערכת העיכול (בד"כ מהכיבים בהשקה הגסטרוג'ג'יונלית או מקו סיכות) – 1.9%, זיהום פצע – 2.9%, היצרות בהשקה – 4.7%, בקע לאחר ניתוח – 0.47%. השוואה רטרוספקטיבית בין סדרות של גישה לפרוסקופית לפתוחה שהתפרסמו בין השנים 1994 לבין 2002 מראה כי השיטה הלפרוסקופית מקטינה את שיעור של תסחיף ראתי, זיהומי פצע, כריתת טחול איטרוגנית, בקעים לאחר ניתוח. התמותה הסב ניתוחית היא 0.1 – 0.2%.
כריתת קיבה בצורת שרוול ((sleeve gastrectomy.
בניתוח זה מבוצעת כריתה אורכית של הקיבה על ידי הסרה כל החלק הרחב של הקיבה. לאחר כרית;ה נוצר צינור קיבה בצורת בננה או שרוול. נפח הקיבה החדשה הוא סביב 100 סמ"ק. בניתוח זה ניתן לצפות לירידה של כ60-70% מהמשקל העודף תוך שנה אחת. לאחר מכן יש חזרה הדרגתית של תאבון והרחבת הקיבה, ואי לכך עלית משקל משמעותית...המעקב הארוך ביותר המדווח בספרות אחרי תוצאותיו הוא 7-8 שנים, ורק על מספר קטן מאוד של מנותחים . הספרות המדווחת על תוצאות ארוכות טווח של עד 7-8 שנים לבד, והתוצאות חלוקות בין שיעורי כשלון של 10-20% עד 40% במעקב זה.
החסרון המובהק של הניתוח הוא תופעת הלוואי הכי שכיה – צרבת וריפלוקס גסטרואזופגיאלי (30-50%), והתפתחות של בקע סרעפתי, המתלווים לעליה חוזרת במשקל, שמתרחשת ב40% מהמנותחים ב5 שנים והזדקקות לניתוח חוזר בעתיד.
בשל הפשטות הרבה בביצועו (שכמובן, מעלה את זמינותו - הרבה כירורגים מסוגלם לבצעו) והעדר תופעות לוואי תזונתיות קשות לעומת ניתוחי מעקף, חווה ניתוח זה עליה מתמדת ב10 שנים האחרונות. כעת זהו הניתוח הנפוץ ביותר בעולם וארה"ב וגם בישראל.
הטייה ביליופנקראטית עם מעקף תריסריון
בניתוח זה קיימות שתי גרסאות
1. Biliopancreatic Diversion
2. Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch (BPD-DS)
בניתוח זה משלבים ניתוח שרוול עם מעקף של חלק גדול של המעי הדק, והשארת לולאת מעי לספיגה באורך של 70 –עד 100 סמ'.
בניתוח זה ניתן לצפות לירידה התחלתית של כ80-100% מהמשקל העודף במהלך של שנה שנתיים. בעצם הניתוח גורם להקטנת קיבולת הקיבה ולהפרדה של מזון
ומיצי העיכול, ועל ידי כך גם ירידה משמעותית מאוד בספיגת השומן הנאכל.
הסיבוכים הרגילים בניתוח זה דומים לניתוח מעקף קיבה, למעט הסיבוכים המיוחדים של תת ספיגה.
כשלונות של ירידה במשקל בניתוח זה הם נדירים יחסית, ורוב המנותחים שומרים על הירידה במשקל שהשיגו בעקבות הניתוח לאורך כל חייהם. איכות החיים בניתוח זה גבוהה, ורוב המנותחים אינם "עסוקים" בשמירה על דיאטות או הקפדה על לעיסה קפדנית.
התוצאות העדכניות עם מעקב קפדני של 10שנים בסדרות גדולות מעיד על ירידה של 75% מעודף המשקל, עם שיעור הדליפה של 0.7%, תמותה של 0.1- 0.3% וניתוחים חוזרים של סביב 4-6%.
היתרונות של הניתוח הם שימור יפה של הירידה במשקל לטווח ארוך, והעדר סיבוכים האופינים למעקף קיבה – תסמונת דמפינג וכיבים בהשקה. הסיכון העיקרי בניתוחים אלה הם מצבם התזונתי. כל המנותחים צריכים ליטול ויטמינים ומינרלים במינון גבוה, להיות במעקב קפדני אחרי רמתם בדם ובדיקות צפיפות עצם . לרוב המכריע של המנותחים תדירות היציאות נעה בין 2 ל-5 ביום ומיעוטם סובלים מחסרים קשים של ויטמינים, סידן, ברזל וחלבון ברמה הקלינית.
שיעור קטן, (2-8%) נזקקים לניתוחי הפיכה חלקית של התת ספיגה בשל מחסורים תזונתיים.
היתרון המשמעותי של הניתוח טמון גם בכך שהוא שמביא לירידת משקל מצוינת גם בחולים בעלי BMI גבהים מאוד (מעל 50-6), והחולים שנכשלו בניתוח בריאטרי אחר.
ניתוח מעקף קיבה מיני, או ניתוח עם השקה אחת. Mini-gastric bypass, or Single anastomosis gastric bypass
ניתוח זה בוצע לראשונה בשנת 1996 בארה?ב, על ידי כירורג בשם רוטלדג?, והוא קידם את הניתוח במהלך השנים. הוא עצמו ביצע לפחות 6000 ניתוחים מסוג זה. הניתוח דומה בעיקרון לניתוח מעקף קיבה סטנדרטי, RYGB, אך הוא נבדל בשני פנים ממנו על ידי: א) ביצוע מבחינה הטכנית, ב) תת ספיגה משמעותית יותר.
במישור הטכני - בניתוח זה נבנה כיס קיבתי ארוך (יותר ארוך מאשר בניתוח RYGB) וצר, המבוסס על העקומה הקטנה, ואליו מחוברת לולאת מעי דק - ג'יוג'יונום דיסטאלי, במרחק של 200 סנטימטר מהטרייץ. החיבור נעשה בצורה של לולאה המשכית, עם לולאת מעי "עולה" (afferent) , ו"יורדת", (efferent), וזה הבדל עקרוני מהניתוח מעקף קיבה סטנדרטי RYGB, בו ישנה רק לולאת מעי דק אחת "יורדת", שהיא בעצם לולאת ROUX. לכן בניתוח מיני ישנה רק השקה אחת, לעומת המעקף קיבה הסטנדרטי, שבו יש שתי השקות. חיבור של שתי זרועות בצורת לולאה מונע את צורך בחיבור השני שיש בניתוח מעקף קיבה סטנדרטי.
בניתוח מעקף מיני המעי הדק ה"עולה", הafferent, מהווה מעי שמוביל מיצי עיכול שמופרשים בפפילה על שם ווטר (מרה ולבלב) מיץ עיכול זה תאורטית עובר דרך הכיס החדש של הקיבה, בו מצטרף המזון לזרם מיצי העיכול, ויחד הם יורדים בלולאת המעי היורדת. עובדה זו מהווה בסיס לחששות שהיו ועדיין קיימים בניתוח זה מהחשיפה המתמדת של כיס הקיבה למיצי מרה (ראה מטה) מבנה, אשר עלול להוות תשתית לריפלוקס מרתי. בפועל, יצירת כיס קיבה צר מפחיתה את יצירת החומצה, והתרוקנות מצוינת של הכיס (כפי הידוע, התרוקנות הכיס בניתוחי מעקף קיבה מצוינת לעומת התרוקנות לא סדירה של הקיבה בניתוח שרוול, שבו תופעת ריפלוקס שכיחה מאוד) והניתוח אינו גורם לצרבת חומצית. התופעה של ריפלוקס מרתי נצפית בשיעור מאוד נמוך, סביב 1%, ועלולה להצריך ניתוח תיקון, שבו נהפך הניתוח מעקף מיני למעקף קיבה סטנדרטי.
במישור המטבולי – כל האורך של המעי הדק ה"עולה" מהווה מעי שאין בו ספיגה, כיוון שמזון מגיע רק ללואה ה"יורדת", ועל ידי כך הופכת הלולאה ה"עולה" הארוכה (אורכה 200 סמ) את הניתוח לניתוח בעל מרכיב תת ספיגתי משמעותי. לזה השלכות מטאבוליות חיוביות – שיפור במחלות הנלוות –סוכרת, שומני דם גבוהים, ובשמירה על הירידה במשקל לטווח ארוך טוב יותר מאשר במעקף קיבה סטנדרטי. כך, במחקר בו עשו השוואה בין ניתוח מעקף קיבה סטנדרטי ומעקף מיני, במעקב של 10 שנים בקבוצות גדולות של חולים, נמצא כי שיעור הירידה במשקל במעקף מיני היה 72% לעומת 60% במעקף רגיל, עם סיכוי לכישלון של הניתוח ב5 שנים נמוך מ5% מהמנותחים!!! בנוסף, שיעור הסיבוכים הסב ניתוחים הקשים, כמו דימום, דליפה, שיעור ניתוחים חוזרים, ותופעות לוואי אחרות היה נמוך יותר במעקף מיני.
החשש הנוסף מניתוח מבוסס על הדיווחים שהיו בעבר על העליה בסיכון להתפחות סרטו קיבה בניתוח שהיה נפוץ מאוד עד לפניי כ20 שנה – והיה דומה לניתוח מעקף קיבה מיני (ניתוח כריתת קיבה עם השקת בילרוט 2 (Gastrectomy Bilroth 2) . כיום ידוע כי אין עלית שיעור סרטן הקיבה בניתוח מעקף קיבה מיני.
למרות שניתוח זה קיים כ20 שנה , עקב החשש לכניסה של הפרשה מרתית לתוך כיס הקיבה הוא לא הפך לנפוץ בעולם. אבל כיום, לאחר ובשנים אחרונות הכירורגים הבריאטרים נחשפים למספר הולך וגדל של ניתוחים בריאטרים כושלים ( העיקריים הם שרוול וטבעת) פנו הכירורגים לאופציה שלמעקף קיבה מיני כקלה יותר לביצוע לעוטמת המעקף קיבה הסטנדרטי. הצטבר ניסיון רב מאוד עם ניתוח מעקף מיני, וקיימים דיווחים על התוצאות של עד 15 שנות מעקב.
הפשטות הטכנית של הניתוח, העדר חיבור נוסף בין מעי למעי, וירידת משקל טובה יותר מסבירים את העניין ההולך וגובר בניתוח זה בעולם ובישראל בפרט,והופכים אותו לניתוח פופולרי מאוד.
בחירת הניתוח
כאשר בוחרים את סוג הניתוח יש להתחשב בכל אחד מהגורמים המשפיעים על התוצאה הסופית, והם הגיל, המחלות הנלוות להשמנה והתרופות שהוא נוטל (שהם משפיעם על הסיכון הניתוחי), מידת ההשמנה (הנמדדת על ידי הBMI), הרגלי האכילה של המועמד, מידת המשמעת העצמית (המרכיבים את ההצלחה הצפויה של הניתוח), הציפיות שלו מהניתוח, וכמובן את הסיכון הניתוחי על פי סוג הניתוח.
בשנה האחרונה אנו עדים לשינוי בתמהיל של הנתוחים הבריאטרים – העלמות ניתוח טבעת, ירידה מתונה של ניתוח שרוול, ועליה משמעותית של ניתוח מעקף קיבה מיני , ועליה מתונה יותר של מעקף קיבה סטנדרטי...
מעקף קיבה מיני, והפשטות הטכנית של הניתוח, העדר חיבור נוסף בין מעי למעי, וירידת משקל טובה יותר מסבירים את העניין ההולך וגובר בניתוח זה בעולם ובישראל בפרט , והופכים אותו לניתוח פופולרי מאוד.
• Santry HP, Gillen DL, Lauderdale DS. Trends in bariatric surgical procedures. JAMA. 2005; 294:1909-1917.
• Sjonstrom L, et al. Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery. N Engl J Med 2004;351:2683-93.
• Adams, T.D., et al., Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med, 2007. 357(8): p. 753-61.
• BuchwaldH, Avidor Y, Braunwald E et al. Bariatric surgery a systematic review and metaanalysis. JAMA 292(14): 1724-1737, 2004.
• Chapman AE, Kiroff G, Game P, et al., Laparoscopic adjustable gastric banding in the treatment of obesity: a systematic literature review. Surgery 135: 326-351, 2004
• Weiner R, Blanco-Engert R, Weiner S, et al. Outcome after laparoscopic adjustable gastric banding – 8 years experience. Obes Surg 13: 427-434, 2003.
• Suter M, Calmes JM, Paroz A, Giusti V, A ten year experience with laparoscopic gastric banding for morbid obesity: high long-term complication and failure rate, Obes Surg, 2006, 16, 829-835.
• Tolonen P, Victorzon M, Makela J. 11 years experience with laparoscopic adjustable gastric banding system for morbid obesity – what happened to the first 123 patients? Obes Surg. 2008 Jan 24; [Epub ahead of print]
• Podnos YD, Jimenez JC, Wilson SE, Stevens CM, Nguyen N Complications after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: review of 3464 cases. 2003, Arch Surg 138, 957-961
10. McCarty TM, Arnold DT, Lamont JP, Fisher TL, Kuhn JA Optimizing outcomes in bariatric surgery: outpatient laparoscopic gastric bypass. Ann Surg 2005, 242: 494-501
11. Crookes PF, Surgical treatment of morbid obesity. Annu. Rev. Med. 2006. 57:243–64.
12. Clinical Issues Committee of the American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Sleeve gastrectomy as a bariatric procedure: position statement. Surgery for Obesity and Related Diseases 3 (2007) 573–576
13. Santry HP, Gillen DL, Lauderdale DS. Trends in bariatric surgical procedures. JAMA. 2005; 294:1909-1917.
14. RutledgeR, WalshTR. Continued excellent results with the mini-gastric bypass:six-yearstudy in 2,410patients.ObesSurg2005;15:1304–8.
• 15. Lee WJ, YuPJ, Wang W, ChenTC, WeiPL, Huang MT. Laparoscopic Roux-en-Y versus mini-gastric bypass for the treatment of morbidobesity :a prospective randomized controlled clinical trial. Ann Surg 2005;242:20–8.
16. Lee WJ, Ser KH,Lee YC,Tsou JJ, Chen SC, Chen JC. Laparoscopic
Roux-en-Y Vs.mini-gastric bypass for the treatment of morbid
obesity: a10-yearexperience.Obes Surg2012;22:1827–34.
17. Kular KS, Manchanda N. Comparison of laparoscopic minigastric bypass with roux-en-Y gastric bypass for the treatment of morbid obesity. In: American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) 27th Annual Meeting. LasVegas, Nevada: Surgery for Obesity and Related Diseases 2010:S63–4.
דר' אנדרי קידר, כירורג בכיר במחלקה כירורגית ב'מנהל יחידה של כירורגיה לפרוסקופית של מערכת העיכול וניתוחי קיצור קיבה בית חולים בלינסון, פתח תקווה.
