מאז תחילת לימודי בביה"ס לרפואה לפני כחמישים שנה ועד עצם היום הזה, כאשר המדובר בסוכרת, הערך העליון, שהיה עליי לעקוב כדי לוודא את מצב החולה, היה והינו לא אחר מאשר - ערכי הסוכר בדם החולה.
זה העיקר!
כך עושים גם חברי באקדמיה, אנדוקרינולוגים וגם אלו המתמחים במחלת הסוכרת, שמסכמים כי "יש להפחית את רמות הסוכר בדם ולהביאם לרמות הנורמאליות בכל מחיר" ואנחנו רק מצייתים.
לכאורה, הדבר נראה הגיוני שכן רמות הסוכר הן עיקר הבעיה, אך למעשה הסוכר הינו סמן בלבד והינו בעצם קצה הקרחון.
בסוכרת מסוג 1 חסר האינסולין בעוד שבסוכרת מסוג 2 רמות האינסולין בד"כ גבוהות אך יעילותו נמוכה.
הסימפטומים הינם זהים אך למעשה שתי המחלות הינן הפכים ועולה השאלה: איך יתכן שהטיפול זהה ומטיב עם שניהם?! (במקרים אחרים שבהם הבעיה הינה הפוכה,למשל במחלת תת - תריסיות ויתר תריסיות שהטיפול אינו זהה לחלוטין, או לבעיות אכילה :אכילת יתר-בולימיה והרעבה-אנורקסיה).
בסוכרת מסוג 1, שהינה כאמור בשל חוסר באינסולין-הטיפול באינסולין הכרחי.לעומת זאת בסוכרת מסוג 2 ,בד"כ קיים עודף באינסולין,לכן יש להוריד ברמות אלו,דבר שניתן לעשות בשינוי במקורות המזון במקום מתן תרופות.תרופות לא יכולות לטפל במחלה שהרקע להן הוא תזונה או/ו תנועה.
בתחילת המאה העשרים המחקר התרכז בסוכרת מסוג 1 והטיפול התרכז בהעלאת רמות האינסולין. הטיפול באינסולין הציל את חיי החולים הללו, בעיקר ילדים שלפני זה מתו תוך זמן קצר מתחילת המחלה.
במטרה לאזן את רמות הסוכר בדם, יש להתאים את רמות האינסולין וכמות המזון, בעיקר הפחמימות. כמות יתר של אינסולין גרמה לירידה מוגזמת של רמות הסוכר בדם (היפוגליקמיה) וכמות קטנה של אינסולין גרמה לרמות גבוהות של סוכר בדם (היפרגליקמיה). בהיפוגליקמיה התגובות שקורות הן: הזעת יתר, רעד, בלבול ובמקרים קשים יתכנו,איבוד הכרה, התכווצויות ואף מוות.כאשר האירועים חוזרים על עצמם במהלך השנים יתכנו גם בעיות לבביות, בעיקר במבוגרים.
ב 2014 אושפזו בארה"ב כ- 100,000 חולי סוכרת, כאשר 30,000 מהם התקבלו לבי"ח בשל היפוגליקמיה. בין השנים 1999-2011 ,404,000 חולים אושפזו בשל מחלת סוכרת מתוכם 280,000 בשל רמות גבוהות של סוכר.
בעיות הקורות עם רמות סוכר גבוהות
עד-1990, חוקרים ורופאים העלו טיעונים באיזו מידה רמות גבוהות של סוכר אכן מסכנות את חיי החולים. ערכים גבוהים במיוחד עלולים לגרום לקטו-אצידוזיס סוכרתית בחולים מסוג 1.
בסוכרת מסוג 2 רמות גבוהות של סוכר גורמות להיפראוסמולריות שאינה קטוגנית ועלולה לגרום לתרדמת.
סיבוכים שכאלו הינם נדירים, במיוחד באילו שמנטרים את דמם באופן קבוע.
ערכים גבוהים לאורך זמן קשורים להרגלי אכילה בלבד ואינם גורמים לפגיעה נראית משמעותית בבריאות החולה .
כל עוד המדובר בערכי סוכר הסובבים סביב 180 מ"ג/ד"ל , אין כל ביטוי קליני מובהק. אומנם אינסולין עשוי להפחית את רמות הסוכר, אך הסכנות לאירעות היפוגליקמיה הינה גבוהה ולכן יש להימנע ממתן אינסולין.
היו שנים שההמלצה הייתה להשאיר את רמות הסוכר בערכים שעד 180 מ"ג/ד"ל ללא טיפול. עד כה אין כל הוכחה שהדבר גרם לתחלואה מיוחדת.
ב 1993 בפרסום של Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) בוצע מחקר השוואתי לעניין יעילות הטיפול האינטנסיבי בחולים בסוכרת מסוג 1 לעומת טיפול מקובל באינסולין באותה קבוצה, הטיפול האינטנסיבי (טיפול ברמות גבוהות של אינסולין),מצאה כי הייתה ירידה בצורה ניכרת ומשכנעת בערכי ההמוגלובין המסוכר, אך מרעישה הייתה העובדה שבאברים חייוניים הייתה ירידה בארעות מחלת. עיניים ירידה של 76% , כליות 50%, וירידה בפגיעה במערכת העצבים כדי 60% ממצאים מדהימים. בעוד שתוך כדי הטיפול נצפו אירועי היפוגליקמיה רבים,(פי שלושה) בהשוואה לטיפול המקובל. נותרה השאלה:האם הטיפול האינטנסיבי היה שווה את הסכנה?...
ב 2005 בוצעה הערכה נוספת של Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC). בפרסום זה בוצע מעקב של 17 שנים אחר החולים ( מסוג סוכרת 1) בקבוצה שתוארה לעיל. הממצא העיקרי שהדהים את החוקרים היה שחלה גם הפחתה באירועי מחלות הלב בשיעור של 42% .כאן הובאה הפארדיגמה שערכי סוכר גבוהים בדם הם רעילים. בהמשך נתגלתה בעיתיות בטיפול הנ"ל. מעבר לאירועי ההיפוגליקמיה נמצא כי 30% מהמטופלים החלו לסבול מהשמנת יתר בתוך 9 שנים, זאת לעומת המטופלים הקונבנציונאליים.
לקראת סוף שנות ה-90, נמצאה עלייה מונומנטאלית של מספר חולי סוכרת מסוג 2, שהרקע לה הייתה השמנת יתר ונמצאה קורלציה ישירה לחולים בקבוצה שתוארה לעיל,חולי סוכרת מסוג 1 שגם להם נגרמה עלייה במשקל.
השמנת היתר בעצם הינה בעיה רפואית משמעותית, בעיקר השמנה באיזור הבטן,זו מלווה בד"כ בעלייה ברמות לחץ הדם ,והשומנים בדם. הללו הינם תחת הכותרת "התסמונת המטבולית" שמאפיינת את הסוכרת מסוג 2 . זו המאופיינת ברמות אינסולין גבוהות לא היו בכך חדשות טובות. למעשה רמות האינסולין שנדרשו עלו והאמירו כל הזמן בשתי הצורות ונמצא כי נצפו פגיעות קשות בכלי הדם הכליליים בלב ועורקי התרדמת(הקרוטידים) המספקים דם למוח זאת עקב טרשת העורקים נפוצה.
כלומר, המדובר בהרעלה על רקע ריבוי הגלוקוז (Glucose Toxicity) והרעלה על רקע ריבוי האינסולין (Insulin Toxicity).
בתחילת גילוי המחלה מסוג 1, ערכי האינסולין נמוכים, ועיקר הבעייה- בהרעלה על רקע הגלוקוז הגבוה. עד 10 שנים, האינסולין אכן מטיב את המצב הקליני, אך בהמשך ולאורך זמן, בהתגבר הטיפול, מתחילה ההשמנה ומתפתחת תופעת " הסינדרום המטבולי", כולל טרשת עורקים. תמונה דומה לזו שקורית בסוכרת מסוג 2 במצב המתקדם.
במשך שנים רבות מאז שנת 1970, ההוראות בארה"ב לכלכלה הנכונה היו להימנע משומנים ולהתרכז יותר בפחמימות, דבר שלמעשה הצריך טיפול מסיבי יותר באינסולין. שכן ידוע, כי במידה והטיפול אינו יעיל דיו, ארעות המוות בחולי סוכרת מסוג 1 הינה פי 4 מאלו שאינם חולים. אך במחקר אירופי מקיף נמצא כי לא רמות הסוכר (גלוקוטוקסיסיות) הינה הבעייה העיקרית כי אם למעשה יש להתחשב דווקא במדידה העדכנית שהינה יחס הקף השומן הבטני (ויסראלי) להיקף הירכיים (היפ), ערכי לחץ הדם ורמות שומני הדם.
ההמלצה האחרונה כי ממוצע ההמוגלובין המסוכר יהא סביב 7.6% הינה למעשה מעל לממוצע המטרה שהושם למטרה ע"י המטפלים אשר ערכים מעל האחרון נחשב כתוצאה "רעה" לחולה. לאחדים שנמצאו אצלם ערכי המוגלובין מסוכר בטווח של 8.5-9.0% חיו מעבר לממוצע הכללי. לאף אחד מהחולים לא היו ערכי המוגלובין מסוכר בטווח הנורמה המומלצת. דבר שבאופן די ברור מדגיש כי לא הגלוקוטוקסיסיות הינה השחקן העיקרי. וכי למרות הממצאים ה"סוב-אופטימאליים" אלו לא היו חשובים שכן בריאותם הייתה טובה.
הקשר שחלקו חולים אלו לא היו ערכי הגלוקוז הנמוכים כי אם ערכי האינסולין, השמנה, לחץ-הדם, ותופעות נלוות של היפראיסולינמיה. כי אם ערך כולסטרול טוב גבוה וכמויות אינסולין נמוכות. מאחר ובחולי סוכרת מסוג 1 אין להם אינסולין אנדוגני האינסולין חייב להינתן כנדרש ע"י המטפל.
במאמר אחר מתפעל החוקר ושואל "איך זה שחולים בסוכרת מסוג 1 חיים חיים ארוכים כל כך?!". כנראה שלרמות הסוכר אין משמעות מיוחדת בעניין. ושוב חוזר ומציין כי לא הגלוקוטוקסיסיטי היא הבעייה.
בסיכום:
המפתח לשרידות הינו ברמות אינסולין יומיות נמוכות, המאפשרים משקל גוף נמוך יותר, לחץ דם נמוך ורמות כולסטרול נמוכות. בעוד שרמות גבוהות של אינסולין מובילים בבטחה להתפתחות " הסינדרום המטבולי", מחלה שבה רמות האינסולין גבוהות דבר ששם חולים אלו אל מול סכנת מחלות כלי דם, לב כליות, עיניים ...
למעשה למחלה שהינה לא אחרת מסוכרת סוג 2 ואשר ניתן לכנותה (DD) Double Diabetes
ההמלצה בדבר הכלכלה שעקרה בפחמימות ובהפחתת השומנים הינה עומדת על תילה. דבר שבהכרח מביא להגברת הטיפול ברמות הסוכר הגבוהות ע"י העלאת רמות האינסולין. דבר שברבות השנים מעלה את התנגודת לאינסולין ומכאן ההתדרדרות ל" סינדרום המטבולי".
הטיפול המומלץ
מאחר ומדובר בשני גורמי הרעלה, הגלוקוז הגבוה בתחילה והאינסולין הגבוה בהמשך ובעצם הינו הגורם המכריע לשרידות. הרי שהטיפול המיטבי הינו להפחית בשניהם. כלומר, כלכלה מאוזנת, בעיקר דלת פחמימות – ושימוש של מאכלים בעלי אינדקס גליקמי מתאים, וכן ניתן להיזון לאו דווקא בכלכלה דלת שומנים/שמנים ואל כל אלו ניתן להעזר ברפואה המשלימה שכוללת גם טיפולים להפחתת הלחץ הנפשי מתן תוספים תזונתיים כמו אסקרקס שהינו מיצוי צמחי אשר נלמד ונוסה בישראל ע"י חב. אסכרית. במהלך ייצורו טופלו באסקרקס 119 חולים, בנוסך נוסה ב- 19 חולים שצרכו אינסולין. 6 מהם סוכרתיים מסוג 1 וזאת בניסיון לחפש את דרך פעולתו של התכשיר/תוסף . באלו נמצאה הפחתה ברמות צריכת האינסולין המוזרק כדי 30%. בקבוצת החולים בסוכרת מסוג 2. היו 13 חולים חמישה מהם חזרו להיות מטופלים בתרופות דרך הפה בתוספת לאסקרקס. בשניים לא היה כל שינוי ובנותרים היתה ירידה בכמות האינסולין המוזרק כדי 30% מה גם שנצפתה הטבה קלינית במספר פרמטרים מעבדתיים כולל הטבה תפקודית של הכליות , העיניים ואימפוטנציה בגברים.
ד"ר דב פוגל
מומחה ברפואת ילדים
חוקר בתחום הסוכרת
