בבואי לבדוק את מצבו הביטוחי של אדם אני תמיד מקפיד לברר האם הוא מכוסה בביטוח בריאות התואם את מצבו האישי והכלכלי. במסגרת ביטוח הבריאות חשוב מאוד לבדוק האם ישנו כיסוי לתרופות אשר אינן בסל הבריאות. כל ביטוח בריאות טוב יכלול בתוכו כיסוי לתרופות אלו. כיסוי זה הוא מציל חיים ומשמעותי מאוד היות והוא נותן מענה לאדם בשעתו הקשה ביותר.
הכיסוי, שהינו מהחשובים בכיסויי ביטוח הבריאות, מעניק למבוטח בו את האפשרות למימון תרופות שאינן מסובסדות על ידי מערכת הבריאות הציבורית ועלותן יכולה להגיע לעשרות אלפי שקלים בחודש.
אדם המבוטח בכיסוי זה מעניק לו ולמשפחתו שקט נפשי והגנה ממשית במקרה של מחלה הדורשת טיפול בתרופות מיוחדות ומונע מהמבוטח לפנות לעמותות חסד או לקבץ נדבות במקומות שונים בכדי לממן טיפול מציל חיים במקרה הצורך.
כיסוי תרופות שאינן בסל הבריאות מעניק מימון נכבד לצורך רכישת תרופות במספר מקרים מיוחדים:
• כאשר התרופה אכן ניתנת בהתוויה למחלתו של המבוטח אך בפועל אינה נמצאת ברשימת התרופות של סל הבריאות, חברת הביטוח תממן את רכישת התרופה לפי תנאי הפוליסה.
• כאשר התרופה נמצאת בסל הבריאות, אך לא בהתוויה למחלתו של המבוטח, היא לא תסובסד במסגרת הרפואה הציבורית ולכן חברת הביטוח תממן את עלות התרופה.
• כאשר התרופה מוגדרת כ- Off Label, כלומר היא אושרה לשימוש במדינות המוכרות אך בהתוויה רפואית שונה לחלוטין מזו של המבוטח, התרופה לא תמומן על ידי המערכת הציבורית ותמומן על ידי חברת הביטוח.
• במקרה של תרופת יתום, תרופה שנועדה לטפל במחלה נדירה אשר קיימת במעט חולים ברחבי העולם ואינה מופיעה בסל התרופות, חברת הביטוח תשלם את עלות הטיפול בתרופה.
אמנם מקרים אלו מכסים מגוון רחב של אפשרויות למימון תרופתי באמצעות הפוליסה הפרטית, אך בעת האחרונה ענף התרופות התקדם לכיוון חדש ומתוחכם אשר אינו נכלל בהגדרות למימון תרופות על ידי חברת הביטוח.
טיפול תרופתי מותאם אישית
בשנים האחרונות הטיפול התרופתי מתקדם בצעדי ענק לכיוון טיפול מותאם אישית לכל חולה כאלטרנטיבה לטיפול כוללני לפי הגדרת מחלה.
תפיסה זו מתבססת על העובדה כי לכל אדם חומר תורשתי שונה ומאפייני מערכת חיסון שונים אשר יכולים לגרום לטיפול התרופתי להשפיע בצורה שונה. על כן יש להתאים טיפול תרופתי ספציפי לאחר בדיקה ובחינה מדוקדקת.
במחלת הסרטן למשל טיפולים מסוג זה נפוצים יותר, היות והמחלה נובעת מהתפתחות בלתי תקינה ולא מרוסנת של תאים של החולה עצמו.
בגישת טיפול זו לוקחים תחילה דגימה מהגידול הסרטני וממפים את כלל האפשרויות לטיפול בהתאם לממצאים הייחודיים לחולה. ניתן יהיה לבצע מיפוי גנטי במקרה והרקע למחלה הינו בתורשה, בדיקות להתאמת טיפול ביולוגי או בדיקות להתאמת תרופה כימית ספציפית לגידול הקיים.
אפשרויות אלו אינן נכללות במקרים המכוסים בכיסוי התרופות בפוליסת הבריאות היות שהן מוגדרות כתרופה המותאמת אישית לחולה ועל כן יש צורך להוסיף הרחבה לפרק התרופות לצורך הכללת תהליך טיפול זה.
תרופות בהתאמה אישית
נספח זה בא להרחיב את הכיסוי של פרק התרופות ולכלול את תהליך הבדיקה שנעשית במכונים שונים בארץ ובעולם, מימון התרופה המותאמת שלרוב לא תהיה כלולה דרך סל הבריאות ומתן החזרים בעבור תוספי מזון וטיפולים משלימים כגון קנאביס רפואי.
מכיוון שהטיפול התרופתי מתקדם ביחד עם הטכנולוגיה הקיימת יש צורך מתמיד בהתאמת הכיסוי הביטוחי למתן כלל השירותים האפשריים בטיפול בחולה. סוכן ביטוח מקצועי יוכל להתאים את הפוליסה למבוטח ולהעניק לו אפשרויות מגוונות ומתוחכמות להתמודדות עם קטסטרופות רפואיות.
בברכת בריאות שלמה,
ניר רייך, סוכן המתמחה בביטוחי בריאות, סיעוד וחיים בסוכנות פיני רייך שרותי ביטוח.
