מדובר בסרטן השלישי מבחינת שיעורי סיבות לתמותה, כאשר מרבית התמותה מתרחשת בחולים עם מחלה גרורתית. הכבד הוא האיבר השכיח ביותר לגרורות בסרטן מעי גס. הטיפול היחיד שעשוי להביא לריפוי מהמחלה הוא ניתוח כריתה שלימה של הגרורות בכבד.
בסקירה זו יפורט על ההתפתחויות בתחום והטיפולים העומדים לרשות החולים עם סרטן מעי גרורתי בכבד.
בעבר היה נהוג להציע ניתוח למספר מוגבל מאוד של חולים עם גרורות בכבד מסרטן מעי גס, באופן ספציפי, אם ישנן עד שלוש גרורות כבדיות, אשר נמצאות באותה אונה, ללא גרורות בבלוטות הלימפה מחוץ לכבד, ובנוסף, בלבד שניתן להשאיר גבולות של סנטימטר אחד לפחות אחרי הכריתה. רק עד 10% מכלל החולים עם גרורות מסרטן מעי גס היו מועמדים לניתוח כריתה. כיום, עם התפתחות עצומה שחלה בתחום, והרחבת האינדיקציות, כ25% מכלל החולים עם גרורות כבדיות מעומדים לניתוח בעת התיצגות המחלה.
גם היום למרות ההתפתחות העצומה בתחום כימותרפיה, עדיין, הניתוח לכריתה מלאה מהווה את האופציה היחידה שמאפשרת השרדות לטווח ארוך בחולים עם גרורות כבדיות מסרטן המעי הגס. שיעורי ההשרדות של חולים שעוברים כריתה של הגרורות הכבדיות טובים יותר ועומדים על 40% ואף עד 50% לעומת 11% במתן כימותרפיה סיסטמית בלבד. במרכזים מסוימים מדווחים על 25% השרדות כ10 שנים לאחר הניתוח. חציון ההשרדות בחולים נתיחים נע בין 41 ל80 חודשים ושיעורי ההשנות המקומית אחרי הכריתה נעים בין 0.9% ל5%.
אולם בשנים האחרונות חל שיפור עצום, בעקבות התפתחויות דרמטיות בטיפולים הקדם ניתוחיים ובטכניקה הניתוחית, ועל כן, גם ההגדרות והקריטריונים לחולים אשר מתאימים לניתוח השתנו באופן ניכר. שינויים אלו, בשילוב עם השיפור בכימותרפיה הסיסטמית, מתבטאים בעלייה ניכרת בחציון ההשרדות ובשיעור השרדות של מעל ל-60-70 % לאחר 5 שנים בכל שלבי המחלה.
שינויים אלו, בשילוב עם השיפור בכימותרפיה הסיסטמית ומספר טיפולים חדישים, הביאו לעליה ניכרת בחציון ההישרדות ובשיעור ההישרדות לאחר 5 שנים גם בחולים עם גרורות בכבד.
הבסיס לניתוחי הכבד הוא היכולת של תאי הכבד לעבור רגנרציה. טרם הניתוח נקבע "השייר הכבדי המתפקד", (גודל הכבד שיוותר אחרי הכריתה) שהוא נפח הרקמה המתפקדת הדרוש לצורך שימור התפקוד המטבולי , המאפשר חיים נורמליים. גודל השייר הכבדי המתפקד הדרוש תלוי ברמת התפקוד של רקמת הכבד. בחולים עם תפקוד כבדי תקין ההנחיות כיום דורשות שייר כבדי עתידי של 20% ומעלה בהתבסס על העובדה כי כבד בריא מסוגל לבצע רגנרציה משמעותית תוך שבועות עד חודשים מהניתוח. שייר כבדי עתידי קטן מ20% מעלה את הסיכון לכשל כבדי ותמותה.
בחולים עם צירוזיס (שחמת) קשה נדרש שייר כבדי של לפחות 40% ובחולים עם כבד שומני על רקע השמנה או טיפול כימי נדרש שייר כבדי של לפחות 30%.
חולים שאינם נתיחים בתחילה
עד לאחרונה, חולים אשר הוגדרו כסובלים ממחלה לא נתיחה טופלו בכימותרפיה פליאטיבית בלבד. כיום ישנם מספר שיטות אשר מטרתן להפוך את המחלה לנתיחה, ולהביא לעלית בהישרדות.
כאמור, התנאי ההכרחי לניתוח הוא שייר כבדי עתידי (future liver remnant). במקרים בהם אין בשלב האבחון שייר כבדי עתידי גדול מספיק ישנן מספר שיטות לשיפורו.
כיום גם יותר חולים עם מחלה המוגדרת כלא נתיחה מטופלים בשילוב של כימותרפיה סיסטמית ואבלציה (השמדה) באמצעות גלי רדיו RFA. מחקר רנדומלי מבוקר שהשווה בין חולים שקיבלו כימותרפיה סיסטמית בלבד לכאלו שטופלו בכימותרפיה בשילוב עם RFA דיווח כי ההשרדות החציונית בחולים שקיבלו טיפול משולב הייתה גבוהה באופן משמעותי מזו שנצפתה בחולים שטופלו בכימותרפיה בלבד. עם זאת שיעורי ההשרדות היו נמוכים מאלו המדווחים בחולים אשר מטופלים בגישה כירורגית. על כן, השמדת גרורות בגלי רדיו יחד עם מתן כימותרפיה בשלב שלא מתאפשר ניתוח כריתה מלאה עשוי להביא את החולה למועמדות לכריתה כזו בשלב מאוחר יותר.
השיטות הללו התפתחו בשנים האחרונות בצורה דרסטית. הן כוללות כימותרפיה סיסטמית, לבד או בשילוש עם השמדת גרורות בגלי רדיו, אמבוליזציה (תסחוף) או קשירה של הוריד השער (הוריד הפורטלי) לצורך גרימת רגנרציה בצד הנגדי של הכבד, כריתה כבדית דו-שלבית (עם או בלי שימוש בהשמדה בגלי רדיו, המאפשרת כריתה של מרבית הנפח של הגרורות, וגורמת לרגנרציה של החלק התותר של הכבד לצורך ניתוח עתידי נוסף), ו associating liver partition with portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS)/in situ split procedure.
על ידי שימוש בשיטות הללו ניתן להביא את שיעור החולים הנתיחים עם גרורות בכבד מ25% ללמעלה מ 50% , כלומר, להפוך חולים לא נתיחים מלכתחילה למצב נתיח.
על כל אחת מהשיטות הללו יפורט במאמר נפרד
פרופ' אנדרי קידר, מנהל במחלקה כירורגית, בית החולים הציבורי אסותא אשדוד
