מוניטור ככלי להוכחת רשלנות רפואית בלידה 

מרבית מקרי שיתוק המוחין נגרמים כתוצאה ממצב של אי אספקת חמצן לעובר (כתוצאה מהפרעות לתפקוד השליה או חבל הטבור), הגורמת לפגיעה מוחית עמוקה פיזית וקוגניטיבית, כולל שיתוק מוחין (אשר כרוך בתפקוד מוטורי ואתגרים קוגניטיביים) ובעיות נוירו-התפתחותיות (העלולות לגרום ללקויות למידה וסוגיות התנהגותיות) .

אחד הכלים החשובים ביותר המשמשים למעקב ופיקוח אחר רווחתו של העובר ברחם הנו הניטור העוברי - העוקב אחר קצב הלב של העובר בד בבד עם מעקב אחר התכווצויות רחמיות. הדפוסים הנצפים על צג המוניטור, כאשר מתפרשים כראוי, עשויים להצביע על בעיה אפשרית עם חמצון העובר, ולכן תיעוד מעקב המוניטור הנו אחד הגורמים המכריעים בתביעות בגין רשלנות רפואית בלידה (כמובן שממצאי הניטור העוברי אינם הפרמטר היחיד בבחינת התנהלות הלידה ויש לפרשם בהתחשב בגורמים נוספים).

לרוב אין צורך בניטור עוברי רציף, אלא אם מדובר בהריון בסיכון גבוה (כגון במצב של ריבוי עוברים), בעבר מיילדותי מסויים (כגון לידה קיסרית קודמת) או מצב רפואי כזה או אחר של היולדת (סכרת, היפרדות שילייה, יתר לחץ דם אימהי ועוד). כמו כן, במצבים מסויימים בהם צץ גורם סיכון, אשר לא היה קיים עד כה, כגון דימום חריג, שימוש בפיטוצין, מים מקוניאליים (מי שפיר שזוהמו בצואת העובר), חום או שימוש באלחוש אפידורלי  - יש צורך לעבור לניטור רציף.

הפרמטרים המרכזיים הנבדקים במוניטור הנם:

התכווצויות רחמיות (צירים)

מכשיר המוניטור מאפשר לעקוב אחר משך ההתכווצויות ותדירותן. דפוס נורמלי של התכווצויות הוא כל 2 עד 3 דקות (כאשר בנוסף, על  הצוות הרפואי לבצע בדיקה ידנית להערכת עוצמת הצירים ומידת ההרפיה ביניהם).

צירים תכופים (למשל כתוצאה משימוש באוקסיטוצין / פיטוצין במטרה להאיץ את תהליך הלידה או לעודד את התקדמותה) או כאלה הנמשכים זמן רב (יותר מ -90 שניות) ? עשויים להשפיע על אספקת החמצן לעובר.

שינויים בדפוסי קצב הלב של העובר כפי שנצפים במוניטור - מהווים אינדיקציה לאופן שבו הוא מגיב להתכווצויות הרחם.

דפוסי הלב של העובר

גם כאן מסווגים דפוסי קצב הלב ל- 3 קבוצות וכלהלן:

• קצב לב בסיסי: הנורמה בעובר בריא הנה 110-160 פעימות לדקה במקטע זמן של 10 דקות.
• כאשר קצב פעימות לבו של העובר הנו מעל 160 פעימות לדקה לאורך יותר מ10 דקות - זהו מצב המכונה טכיקרדיה. טכיקרדיה עשויה בנסיבות מסויימות להיות סימן למצוקה עוברית.
• כאשר קצב הלב יורד מתחת 120 פעימות לדקה, זה נקרא ברדיקרדיה.  ברדיקרדיה היא סימן למצוקה עוברית ולבעיה באספקת החמצן לעובר .

שונות

המדד החשוב ביותר באבחון מצבו המטבולי של העובר, בזמן הלידה, הינו השונות. השונות מתייחסת לתנודות בקצב הלב מעל ומתחת לקו הבסיס בתדירות של לפחות 2 בדקה, ולגובה המשרעת ביניהן (ההפרש בין הנקודה הגבוהה לנקודה הנמוכה ביותר על הגרף).

ישנן 4 דרגות  לבחינת השונות וכדלהלן:

• שונות מוגברת ? מוגדרת כתנודה בקצב הלב הגבוהה מ -25 פעימות לדקה. מצב קיצוני שאינו תקין.
• שונות תקינה ? בינונית: מוגדרת כשונות הנעה בין 5 ל 25 פעימות לדקה. שונות זו מאפיינת עובר בריא ולכן היא נחשבת למתונה.
• שונות מזערית ? שונות של פחות מ 5 פעימות לדקה. מצב זה עשוי להיגרם למשל במצבים של שינה עוברית או תרופות מסויימות שמקבלת האם, אך גם בעקבות ליקויים באספקת החמצן לעובר ועל כן צוות הרופאים חייב להיות ער למדד זה.
• העדר שונות -  מצב זה ידוע כאשר קצב הלב הוא בעיקרו כמו קו שטוח (מצב קיצוני שאינו תקין).

האצה והאטה

האצה מוגדרת כעלייה חדה וחולפת בקצב הלב העוברי, של לפחות 15 פעימות בדקה מעל הקצב הבסיסי, הנמשכת בין 15 שניות ל-2 דקות, מתחילתה ועד חזרתה לקצב הבסיסי.

האטה< מוגדרת כירידה בקצב הלב מתחת לקו הבסיס. בד"כ מתרחשת עם תחילת הציר, יורדת למינימום בשיא הציר ומסתיימת בד"כ בסופו, אם כי התזמון, עומק ומשך ההאטה משתנים מציר לציר. תדירות, עומק ומשך ההאטות הללו חשובות לקביעת מידת המצוקה שחווה העובר (למשל כאשר קצב הלב מאט לפחות מ-70 פעימות לדקה, למשך יותר מ-60 שניות, או כאשר החזרה לקצב הלב הבסיסי הנה איטית ועוד).

בניתוח ממצאי הניטור השונים, יש להתייחס לקצב הלב הבסיסי של העובר, כמו גם לשונות, להאצות ולהאטות, הנותנים אינדיקציה למצבו החומצי - בסיסי של העובר.

• תבנית המאופיינת בקצב לב בסיסי תקין (110-160 פעימות בדקה), שונות בטווח 6-25 פעימות בדקה, ללא האטות או האצות חריגות, מעידה על מצב חומצי-בסיסי תקין של העובר, מצב שאינו מצריך התערבות.
• תבנית המאופיינת בשונות ניכרת או ביהעדר שונות המלווה האטות מאוחרות נישנות, האטות משתנות נישנות או ברדיקרדיה, מוגדרת כפתולוגית ומעידה על מצב חומצי-בסיסי לא תקין של העובר, באופן המחייב התערבות מיידית במהלך הלידה לצורך ו/או חילוץ מיידי של העובר.
• תבנית שאינה מתיישבת עם אחת התבניות שלהלן נקראת תבנית ביניים והיא מחייבת הערכה של מצב העובר, בהתחשב במכלול הנתונים הקליניים, וכן שימוש בתבחינים נוספים ע"מ לקבוע את אופן המשך הלידה וחילוץ העובר מהרחם.

עורך דין המתמחה ברשלנות בלידה מכיר את הנושאים המעורבים בדפוסי הניטור העוברי ואת השפעתם המכרעת בקביעה האם הפגיעה התרחשה במהלך הלידה ובקביעה האם הטיפול שהוענק היה בהתאם לכללי הפרקטיקה הרפואית המקובלת. לכן, בתביעה בגין רשלנות רפואית בלידה יש להסתייע אך ורק בעו"ד שהנו מומחה לתחום.