ניתוח כריתת כבד - מידע כללי 

פרופ קידר אנדרי

 מנהל מחלקה כירורגית בבית החולים הציבורי – אסותא, אשדוד.

מומחה בכירורגית כבד ולבלב, וכירורגיה לפרוסקופית ובריאטרית

מה תפקידו של הכבד? מהו ניתוח כריתת כבד? מתי נדרש ניתוח כריתת כבד? מהן ההכנות שיש לעשות לקראתו? כיצד הוא נעשה? מהם הסיכונים בניתוח? מהם שיעורי ההצלחה שלומה הסיכוים של הניתוח?  כיצד ניתן לשפר את סיכויי ההצלחה של הניתוח? מדריך

מה תפקידו של הכבד

הכבד הוא איבר חיוני, לו תפקידים רבים מאוד. 

בין התפקידים החשובים ביותר ניתן למנות סינון וניקוי ופירוק רעלים, יצור מרה, ויצור חומרי בנין חיונים לתפקוד מערכות גוף רבות.

סינון ופירוק החומרים:

כבד הינו האיבר החשוב ביותר לניתרול  של חומרים רעילים, כגון כוהל, ובין היתר - תרופות. הדבר נעשה על-ידי תגובות כימיות של חמצון, חיזור ועוד,. הכבד מהווה מקום חשוב לפירוק של הורמונים עצמיים.

חיסון  

לכבד גם תפקיד אימונולוגי. תאי קופפר מתפקדים כתאים של המערכת לימפה . הם מסלקים ממחזור הדם חיידקים, פיגמנטים וחומרי פסולת(Debris) אחרים

ייצור והפרשת מרה

בכבד נוצרים מרכיבי המרה המופרשים לדרכי המרה, ובהמשך – למעי. המרה משמשת לפירוק, עיכול, וספיגה של שומנים, וחומרים שומניים אחרים.המרה מורכבת מ 

: בילירובין, מלחי המרה, חלבונים, כולסטרול וכמויות קטנות של חלבונים, בעיקר אלבומין, אלקטרוליטים, ומים. 

חילוף חומרים (מטבוליזם) 

הכבד מהווה מרכז המווסת את המטבוליזם של הסוכרים, חלבונים  חילוף חומרים של חלבונים.

הכבד מייצר סוגי חלבונים שונים מחומצות אמינו. הכבד הוא היצרן העיקרי של אלבומין 

ופקטורי קרישה, וגם הויטמינים נאגרים  בתוכו.

מהו ניתוח כריתת כבד?

ניתוח כריתת כבד (תמיד מדובר בכריתת כבד חלקית) הוא ניתוח הסרה של חלק מהכבד  יחד עם מוקד המחלה ושוליי כבד נקיים סביבו. 

הבסיס לניתוחי כריתתה הכבד הוא היכולת של תאי הכבד לצמוח מחדש - רגנרציה. היקף הניתוח נקבע בראש ובראשונה על ידי גודל ומספר הנגע או הנגעים  הדורשים כריתה, כאשר בחלק מהמחלות (לדוגמה – גרורות של סרטן המעי הגס) הגורם המגביל הוא לא גודל או נרחבות הכריתה, אלא  נפח הכבד הנותר המתפקד,  הדרוש לצורך שימור התפקוד המטבולי (לפי השייר כבדי המתפקד). גודל השייר הכבדי הנדרש תלוי ברמת התפקוד של הרקמה וכן ביכולת הכבד לעבור רגנרציה. בחולים עם תפקוד כבדי תקין ההנחיות כיום דורשות שייר כבדי עתידי של 20-30% ומעלה בהתבסס על העובדה כי כבד בריא מסוגל לבצע רגנרציה משמעותית תוך שבועות עד חודשים מהניתוח. שייר כבדי עתידי אשר קטן מ20% מעלה את הסיכון לכשל כבדי ותמותה. 
מחלה כבדית בסיסית בדרגה חמורה דוגמת צירוזיס או פגיעה תפקודית משנית לטיפול כימותרפי מהווות קונטרהאינדיקציה מוחלטת לניתוח מז'ורי. בחולים אשר אינם במצב חמור מחלות כבדיות מהוות קונטראינדיקציה יחסית והאפשרות לבצע ניתוח תלויה בנפח הכבד הצפוי לאחר הניתוח (בשייר הכבדי העתידי). מובן כי יש בחולים אלו יש לשקול את הסיכון שבניתוח אל מול הסיכון הנשקף מהמחלה הגרורתית. בחולים עם פגיעה כבדית מתונה יותר ניתן לבצע ניתוח אולם הסיכון לכשל כבדי ותמותה גבוה יותר במידה ואין שייר כבדי עתידי מספק. אין כיום הגדרות מסודרות לגבי רמת התפקוד המהווה קונטראינדיקציה יחסית או מוחלטת וגודל השייר הכבדי הנדרש עבור חולים עם פגיעות שונות בתפקוד הכבדי, אולם תוצאות ממספר מחקרים מצביעות כי בחולים עם צירוזיס קשה נדרש שייר כבדי של לפחות 40%  ובחולים עם סטאטוהפטיטיס שלא על רקע אלכוהול נדרש שייר כבדי של לפחות 30%.  במקרים של מחלות נלוות נוספות דוגמת השמנת יתר תחלואית, סכרת ומחלות קרדיווסקולריות יש לשקול משנה זהירות ולדרוש שייר כבדי גדול יותר. במועמדים עם שייר כבדי עתידי שאינו מספר ישנן מספר שיטות להגדלת השייר הכבדי העתידי עליהן יורחב בהמשך.  

מתי נדרש ניתוח כריתת כבד?

ככלל, כאשר אומרים "כריתת כבד" , מתכוונים לכריתת כבד חלקית, משום שכריתת כבד מלאה אפשרית אך ורק בעת כריתת כבד שלימה והשתלה מיידית. מכאן והילך – נשתמש במושג "כריתת כבד"תוך כוונה לכריתת כבד חלקית.

 כריתת כבד יכולה להידרש במקרים של גידולים או נגעים שפירים, או ממאירים של הכבד, או גידולים גרורתיים לתכבד, ובמקרים מדירים, גם בגידולי איברים סמוכים, כגון – כיס מרה, דרכי מרה. כריתת כבד חלקית למטרת תרומה לצורך השתלה היא מקרה מיוחד, בו הכריתה מתבצעת מבלי שהתורם סובל ממחלה.  

במחלות שפירות הצורך בכריתת כבד נובע  מסיבה טיפולית או אבחנתית.

 מחלות שפירות שעשויות לדרוש כריתת כבד הן:

• גידולים שפירים:

1)    המנגיומה – גידול שפיר של כלי דם

2)    אדנומה

3)    היפרפלזיה מוקדית קשרית 

4)    ציסטאדנומה

2.מצבים או מחלות שפירות אחרים

1.היצרויות בדרכי מרה

2.אבנים בדרכי מרה חוץ ותוך כבדיות

3.ציסטות כבדיות

4. מחלות מיוחדות, כגון "קרולי"

5.מחלות זיהומיות,מורסות, וטפילים

6. פגיעות חבלה

מחלות ממאירות 

1. ראשוניות של הכבד

• קרצינומה של  תאי הכבד – הפטומה, או קרצינומה הפטוצלולרית
• כולנגיוקרצינומה, גידול ממארי של דרכי מרה תוך כבדיות
• מחלות נדירות ממרוקות רקמת חיבור של הכבד – אנגיוסרקומה, וכו.
• גידולים ממקור של איברים סמוכים
• גידולים של כיס מרה
• גידולים ממקור דרכי מרה חוץ כבדיות – כולנגיוקרצינומה
• אנגיוסרקומה של וריד הנבוב התחתון
• טוחה – אדרנל
• כליה, קיבה, מעי גס, סרעפת, וכו
• גרורות
• מעי גס
• גידולים נוירואנדוקריניים,
• מלנומה
• ועוד מקרים נדירים של  גרורות מאיברים אחרים, במקרים מיוחדים (סרטן שד, דרכי שתן, וכו)

כריתות כבד במחלות שפירות

ניתוחים לכריתת כבד  נדרשים  לצורך הרחקת הנגע, לצורך איבחון מדויק (ביופסיה) או לצורך מניעת הטמרה ממארת. בניתוחים אלה  לא נדרשת כריתה רחבה  של שולי רקמת כבד סביב הנגע. 

כריתות כאלה נקראות "אנוקליאציה" enucleation.

כריתות כבד במחלות ממאירות

קיימות שתי אינדיקציות הכי שכיחות לכריתת כבד במחלות ממאירות: גרורות מסרטן מעי גס, וסרטן  ראשוני של הכבד – קרצינומה הפטוצלולרית.

במקרים כאלה העיקרון המנחה הוא כריתת נגע עם שולי רקמת כבד תקין, על מנת לוודא כי לא נותרים תאי גידול בכבד. המצב הרצוי הוא כריתה עם שוליים של 1 סמ, אך בימי כמותרפיה יעילה, גם כריתה עם גבולות דקים יותר נחשבת ליעילה, וחוסר יכולת להגיע לגבול של 1 סמ לא מהווה מניעה לכריתה. העיקרון של להותיר מספיק רקמת כבד שיירי על מנת לאפשר רקמת כבד מתפקד מספק עולה מעל חשיבות השולים, והעיקרון זה נקרא "שימור רקמת הכבד" – parenchymal sparing. כמובן שהכריתה  הנכונה היא כריתה משמרת רקמת כבד תוך הרחקה מלאה של הגידול.

ב30 השנים האחרונות חלה התפתחות אדירה בכירורגית כבד.. מתוך ניתוחים שמלווים בשיעור תמותה גבוה עד בלתי מתקבל על הדעת, הפכו כריתות כבד לכירורגיה רוטינית, וגם המקרים כריתות נרחבות שיעורי תמותה נמוכים מ3-4%..

סיבוכים אפשריים של ניתוח כריתת כבד

1. דימום

2.דלף מרה

3. אי ספיקת כבד

4. זיהום

5.מיימת

6. תסחיף אויר

7. סיבוכים כללים

דימום

 בכבד  קיימות שלוש מערכות כלי דם – עורקית, וריד השער, וורידי הכבד( ורידים הפטיים).  הסכנה המשמעותית לדימום נובעת בעיקר ממערכת ורידי הכבד ווריד הנבוב. סכנה זו גבוהה יותר בכריתות באיזורים עליונים ואחורים של הכבד. לחץ ורידי מרכזי נמוך בעת הכריתה מפחית את רמת הדמם. הפחתה בדימום בעת חיתוך הכבד גם ניתן להשיג על ידי שימוש בפעולה על  שם פרינגל – חסימה זמנית של כל הספקת הדם הכבדית בשער.

דלף מרה 

סיבוך זה עלול לקרות בניתוחים בהם נדרש שיחזור דרכי המרה , והשקות של דרכי מרה מחדש. זה קורה בניתוחי כריתה של גידולים של דרכי מרה הנמצאים בשער הכבד,  או גידולים ראשוניים אחרים או גרורות אשר בהם כורתים  דרכי מרה עלמנת לקבל שולים כריתה נקיים מגידול.  המצב השכיח הוא כריתת צינור המרה הראשי (CHD =common hepatic duct,) או את הפיצול הראשי של דרכי מרה( bile ducts confluence), כמו גם בניתוחים נרחבים של כריתת שלושת קבעי הכבד – טריגגמנטומיה, (trisegmentectomy). לעפמים נדרשות מספר השקות לצורך שיחזור דרכי רמה.  סיבה אחרת לדליפת מרה עלולה להיות פגיעה בילתי מזוהה בדרכי המרה, או פגיעה בהספקת הדם שלהם, במקרים אלה – עלולה להתפתח דליפת מרה מאוחרתאשר בהמשך גם תתפתח להיצרות. 

דליפת מרה משמעותית דורשת ניקוז. הסכנה היא התפתחות "בילומה" מזוהמת, לצורך העניין- מורסה שמכילה מרה. 

אי ספיקת כבד

אי ספיקת  כבד היא אחד הסיבוכים הקטלניים ביותר אשר עלול להתפתח מאוחר. כפי שנאמר – נדרש נפח כבד תיפקודי מינימלי לצורך השרדות ורגנרציה של הכבד הנותר בעתיד. הסכנה קיימת  במקרים של הסרת יותר מ75-80% מכבד תקין או יותר מ50-60% של כבד שחמתי או כבד שניזוק מכמותרפיה או כבד שומני. כבד שומני יותר שכיח בחולים עם השמנה, סוכרת, ותסמונת מטבולית. זה עלול לקרות בניתוחי טריסגמנטקטומיה או גם במקרים של כריתת נגעים  עמוקים שנמצאים קרוב לכלי דם מספקים או מנקזים הרבה סגמנטים כבדיים תקינים, שעלולים להינזק בעת כריתה.

 הסימנים הקליניים של אי ספיקת כבד הם התפתחות צהבת – עלית בילירובין, הפרעה בתיפקודי קרישה, והופעת אי ספיקה רב מערכתית.  אי ספיקת כבד היא סיבת תמותה מספר אחד בחולים עם שחמת. האמצעים למניעת אי ספיקת כבד מתוארים בפרק נפרד.

זיהום

סיבוכים זיהומיים יחסית נדירים אחרי כריתות כבד. על אף שאחרי כל כריתת כבד מצטבר נוזל תגובתי במיטת הניתוח, הנוזל התגובתי הזה לא מזדהם.  שכיחות גבוהה יותר של זיהום נצפת בחולים עם חסימת דרכי מרה, או כאלה שעברו ניקוז טרום ניתוחי של דרכי מרה. בחולים שחמתיים שכיחות זיהומים גבוהה יותר גם כן. כמובן בחולים שעוברים כריתה בוזמנית של גידול ומיע גס, כפי שזה מתרחש בכריתה בוזמנית של סרטן מעי גס ראשוני יחד עם כריתה של גרורה בכבד. 

מיימת

מיימת היא סיבוך לא שכיח באופן כללי, אך הוא מאוד נפוץ בחולי שחמת שעוברים ניתוחי כריתה.עד כ80% מהחולים שיש להם שחמת מפתחים מיימת.  המנגנון הוא עלית לחץ בוריד השער ופגיעה בניקוז הלימפטי בעקבות הפרדה בשער הכבד. מיימת עלולה לגרום לעלית חלץ תוך בטני, והפרעה נשימתית, דליפת נוזל החוצה דרך הפצע הניתוחי, ועלולה להזדהם באופן משני – תסריט מסוכן מאוד בחולה עם שחמת.

תסחיפי אויר 

סיבוך זה עלול להתרחש בניתוחים בסמיכות לורידי הכבד או הווריד הנבוב התחתון. בהם לחץ דם  נמוך, ואויר יכול להישאף לתוך הוירד. הדרך למנוע סיבוך זה היא לנתח בתנוחת "ראש כלפי מטה"  ב15 מעלות כאשר הניתוח מתבצע בקרבה לורידים. 

סיבוכים כללים, סיבוכים אלה מתחלקים לסיבוכים תוך ניתוחים וכאלה שמתפתחים מאוחר יותר. כמו בניתוחים אחרים, שכיחותם תלויה בנרחבות הניתוח ובמצב בריאות הכללית של המטופל לפני. פגיעה באיברים סמוכים וסיבוכים במערכות גוף אחרות שמושפעות מהניתוח, כגון נשימה, מערכת הלב וכלי הדם, ועוד. סיבוכים מאוחרים שכיחים הם זיהום פצע, דלקת ראות, חזרה מאוחרת של תיפקוד המעים, דלקת בדרכי השתן,  דלקת בוריד, אוטם שריר הלב, אי ספיקת כליות ועוד. הערכה והכנה נאותות דורשות בדיקות