רשלנות רפואית: רופאים לכודים בהטיות קוגניטיביות שגורמות מוות לחולים 

רשלנות רפואית: רופאים לכודים בהטיות קוגניטיביות שגורמות מוות לחולים

יעקב רוב

 לצורך מאמר זה נעזרתי בעבודת הדוקטורט ברפואה של דן תירוש (2008) בנושא " ניהול מקרים ראשוני במחלקה לרפואה דחופה: הפער בין 'המצוי' ל'רצוי' וההשפעה האפשרית של הטיות קוגניטיביות על פער זה ". ריבוי המידע ברפואה וממצאים רפואיים של טיפול יומיומי קשים גורמים להטיות בקבלת ההחלטות בגלל מודעות והטיות קוגניטיביות של רופאים הגורמים למוות בקרב חולים. מאמר זה מציג את התופעה של בעיה בטיפול במצבי חירום או חירום בצורה של קבלת החלטה שגויה של רופאים מהווה רשלנות רפואית מעט מחקרים עוסקים בתהליך קבלת ההחלטות עצמו. פסיכולוגיה קוגניטיבית ופסיכולוגיה התנהגותית מככבות בכתיבת דעות בתביעות משפטיות. סקר שנערך מצא כי קיימות הסתברויות לא מעטות להעריך אבחנות אפשריות

מאמר זה חשוב בהעלאת המודעות לנושא הוא לתרום להכרת הקיום ולמציאת כלים להתמודדות עם הטיות אלה, ולהפחתת ההשפעה השלילית על תהליך קבלת ההחלטות הרפואיות.

על המערכת הרפואית לשפר את המצב בו מתקבלות החלטות רפואיות שגויות הרות גורל ,שמכריעות לעיתים קרובות בין חיים למוות. השיפור צריך להיות מבוסס על שתי הנחות יסוד:

• 

יש פער בין צורת תכניות הטיפול הראשוני לניהול שהוגדרו על ידי אותו רופא למקרה תיאורטי בעל מאפיינים דומים לתכניות הטיפול המקובלות


• 

ניתן להסביר מאפיינים שונים כתוצאה מהפער זה באמצעות הטיות קוגניטיביות של אופן הפעולה של הרופאים ברפואה כללית, ורפואת חירום בפרט.

 קבלת החלטות רפואיות היא תהליך מורכב, המתרחש במהלך המשבר, בתנאים של אי וודאות, חוסר זמן וחוסר מידע. כתוצאה מכך, מתרגלים שנדרשים, פעמים רבות, להשתמש בקבלת ההחלטות נוטים להיות מושפעים מהטבע האינטואיטיבי מהלא מודע , ונחשפים להשפעת הטיות קוגניטיביות שיכולות להביא להחלטה רפואית שאינה נתמכת בסטטיסטיקה המקובלת בעולם הרפואה. יצירת כוח המשיכה לטיפול בכללי אצבע (היוריסטיקות), המבוססים על ניסיון העבר של אחרים או משלנו, מהווה יתרון בכך שהוא מאפשר לנו לקבל החלטה במהירות רבה יותר , אך עלולים ליפול קורבן ולגרום להם לכישלונות במחשבה בעלת החלטות שגויות שיכולות לגרום למותו של המטופל. למשל:     

• 

מגדר - נטייה להאמין שלמחלה יש הסתברות שונה למין מסוים, כאשר מגדר למעשה אינו פקטור.


• 

אישור - כאשר מעלים אבחנה מסוימת, הנטייה היא לקבל נתונים עם אבחנה ראשונית, ולשלול נתונים שאינם תואמים אותה, במקום לבחון מחדש את האבחנה.


• 

כאשר מועברים מידע בין גורמים - רופאי בתי חולים, רופאים אחיות וכו', הנטייה היא לזכור יותר את המידע שנמסר בתחילת או בסוף העברת הנתונים.


• 

הנטייה להגיע להחלטה סופית של קבלת החלטות מוקדמת מדי, סגירה מוקדמת והקשר רפואי - לקבל אבחנה קלינית נכונה, לפני שהיא אושרה באמצעות בדיקות נוספות.

לדעתי, היבט פילוסופי מוביל אותנו למספר דרכים להתמודד עם טעויות חשיבה: בשנים האחרונות נערכו מחקרים רבים שבחנו את תהליך קבלת ההחלטות בתחומים שונים (בעיקר בתחומי הפסיכולוגיה והכלכלה) ההטיות הקוגניטיביות שמשפיעות על תהליך זה. מלומדים המעורבים ביותר יכולים לאמץ את גישת הפרופסור דניאל כהנמן, חתן פרס נובל לכלכלה לשנת 2002, שקיבל את הפרס על מחקריו בנושא קבלת החלטות תחת אי וודאות, ואת פרופ' 'ישראל אומן, חתן פרס נובל לכלכלה לשנת 2005, שהיה הפרס עבורו מחקר בתחום תורת המשחקים " ושל כהנמן וטברסקי (1979)על תורת הערך המשלבת פסיכולוגיה חברתית וכלכלה התנהגותית.

 אמנם אני מסכימים כי הרופאים פועלים באופן רציונלי בעיקרון, אך בגלל חוסר זמן וחוסר היכולת להעריך את התוצאות, הסיכויים והסיכונים, הרציונליות שלהם מוגבלת, לא מוחלטת, ולכן היא "רציונליות מוגבלת".

 חלק גדול מהחשיבה שלנו אינו בשליטתנו. האינטואיציה פועלת מאחורי הקלעים, לא מודעת, אוטומטית, והשימוש בה אינו דורש מאמץ ולא שליטה מרצון.( גישת דניאל כהנמן וטברסקי ,חתני פרס נובל לשנת 2002,שקיבל את הפרס על מחקריו בנושא קבלת החלטות תחת אי וודאות לעומת). יש בראשנו מחשבה מודעת, רצף מחשבות זורם. זה איטי מאוד ועשוי בכל עת לבצע פעולה אחת בלבד, וגם אז דורש שליטה ומאמץ.

 אני מסכים עם הדעה כי אנו יכולים למקסם את היכולת של המוח האנושי (שהופכים אותנו למוצלחים, חוקרים, מומחים ויעילים יותר) אם הרופא ינהל אותה בתחומי הסדר והחוקיות של פעולה חוזרת ונשנית, תוך קבלת משוב מידי שמביאה אוטומטית מומחיות.

דוגמה: דוקטור ל"רפואת חירום "המתלבט בין שתי אפשרויות: הרופא ייטול סיכון בהסתברות נמוכה להציל את חיי המטופל. הסתברות זו תועלה קוגניטיבית באופן מוגזם כלפי מעלה. על פי "תיאוריית הערך" של כהנמן וטברסקי - הסתברויות נמוכות מוגזמות כלפי מעלה, ואילו ההסתברויות הגבוהות מופחתות כלפי מטה.

דוגמא נוספת: רופא שמנסה להחליט בין שתי אפשרויות: יש סיכוי של 30% שביצוע הטיפול החדשני ייכשל, וכתוצאה מכך אפסיד 500,000 $ בגלל ירידה במוניטין שלי. ב. לא אקח סיכון והנזק הכספי יהיה 10,000 דולר. ניתוח: הרופא מעדיף לקנות לעצמו ביטוח, על מנת שלא להיחשף לכישלונות טיפול, ולהימנע מהפסד כספי כתוצאה מכך, ובעתיד מקצועי (בושה).

 אני חושב שזו גישה נכונה ורציונאלית יותר לרופא לנהל מצב שאינו מוכר. גם אם מקרים לא מוכרים, הרופא בדרך כלל יקבל החלטות לא הגיוניות. התנהגות הרופא אינה על ידי "רציונליות של פעולות" אלא על ידי "כללים רציונליים". במילים אחרות, הפתרון של רופא אינו רציונלי, אך הרופא פיתח כללים אפקטיביים במצבים שהתנהגות ידועה במקרה.(לפי התאוריה של ישראל אומן שהאדם פועל ברציונליות של כללים)

הטיה נוספת הינה "הטיית ייצוג" - שימוש במילים חיוביות ובמוחשיות, ייחשב למבוקש יותר מאשר מילים המוצגות באופן שלילי. לדוגמה, האם בזמן מגיפה מתכוונים להשתמש בתרופה ניסיונית, אם כי בסופו של דבר זה לא ימנע את מותם של 40 מכל 100 חולים, עשוי לקבל תשובה אחרת לשאלה אם תשתמש בתרופה זו שיכולה להציל את חייהם של 60 מכל 100 חולים. הרופאים גם נוטים לתת משקל רב יותר למילים של הרופאים שהם אוהבים או שנחשבים שהם בעלי ידע.

לאחר שרופא מגבש דעה או תיאוריה עבור המטופל הוא נוטה לפרש נתונים חדשים בהתאם למצב הקיים, ולתת משקל נמוך לאפשרות כי נתונים אלה עשויים באותה מידה להתיישב עם תיאוריה אחרת או הפוכה..

 בנוסף להטיות קוגניטיביות קיימות הטיות כמו הכללת יתר - שהיא נטייה להסיק מסקנות כלליות על בסיס אירוע שהוא בסיס עובדתי יחיד ומספק או מבוסס על אירועים פרטניים , חשיבה דיכוטומית ו / או קפיצה למסקנות ו / או אובדן פרופורציות, שהינן הטיות שכיחות.

לדעתי והמלצתי, בהתייחס לתיאוריות והטיות הסיבה והעיוותים שהוצגו, נדרשת גמישות בקבלת ההחלטות מהרופא - ביחס להטיות קוגניטיביות ברפואה. לכן אני מציעי כי במצבים שמוכרים ותרופות שלא מוכרות, השלב הראשון יהיה החלטה של הרופא לפעול לפי שיטת האירוע החמור ביותר שעלול להתפתח. לדוגמה, הרופא ישתמש באירוע קיצוני שעלול להתרחש בנוגע לקוצר נשימה ולחץ בחזה - הרופא יתחיל באפשרות שתופעות קיצוניות יכולות להתרחש.

המלצתי במקרה של מצבים לא מוכרים קבלת החלטות אינטואיטיבית ברפואה - הרופאים ישתמשו ב"תיאוריית הערך "הלא-רציונלית של כהנמן וטברסקי ( 1979). מאמר זה מייצג צעד נוסף בהעלאת המודעות להטיות קוגניטיביות הנמצאות על ידי הצוות הרפואי, הן לתרום להכרת הקיום ולאפשר זיהוי הטיות קוגניטיביות העלולות להשפיע על קבלת ההחלטות הרפואיות. במסקנה המוחלטת שלי, מודעות זו תוביל את הרפואה להשתמש בכלים להתמודדות עם הטיות אלה, ולהפחית את ההשפעה השלילית על תהליך קבלת ההחלטות ברפואה ובמקרים רבים של רשלנות רפואית.

בתהליך הטיפול הרפואי בחולים אחד הצעדים הראשונים הוא להכיר בכך שיש הטיות בהחלטות רפואיות.