כל האפשרויות החדשות לטיפול בשרוול קיבה נכשל
ניתוח שרוול קיבה לטיפול בהשמנה הוא ניתוח יעיל מאוד לטווח קצר ובינוני, אך אחרי שעשרות אלפי אנשים בכל האולם עברו את הניתוח וכבר עבר בין חמש ל10 שנים אחרי - מגיע שיעור העליה החוזרת במשקל לכדי 40 עד 50%. פורסמו לאחרונה מספר מאמרים שאספו כ 100 מנותחים עם מעקב סביב 10 שנים, אשר מדווחים על שיעור ניתוחים חוזרים שמגיע ל20- 30%. כיום ניתוח שרוול, בזכות הפשטות הטכנית, וותוצאות טובות לטווח קצר ובינוני הפך לניתוח המוביל באולם. במדינת ישראל מספר מנותחי שרוול גדל כך שיש כעת אלפים רבים של אנשים שעברו את הניתוח. כיוון שחלק משמעותי של מנותחים כבר מתקרבים לתקופת 5 עד 10 שנים אחרי הניתוח צפוי כי נראה יותר ויותר אנשים שנדרשים לעבור ניתוח מתקן.
במנותחים אלה יש ירידה בהשפעה של הניתוח, הרחבת הקיבה, וקיים סיכוי גבוה להתפתחות של מספר ביעות נלוות, כגון, עלית משקל, התפתחות בקע סרעפתי, צרבת, הרחבת הוושט ועוד. חלקם יזדקקו לניתוח חוזר בשל עלית משקל בלבד, והחלק הנוסף – בשל הבעיה במבנה של הקיבה (בקע סרעפתי, פליטות מזון וצרבת).
האפשרויות שקיימות לטיפול במקרים אלה הן רבות. על מנת לסבר את האוזן יש להכיר מעט את הההתפתחות של הניתוחים. יש לזכור כי ניתוח שרוול הוא ניתוח ש"נולד" מניתוח מורכב ויותר יעיל – הטייה ביליופנקריאטית עם מעקף תריסיריון, השרוול הוא החלק הראשון של הניתוח. לפני כ20 שנה החלו לבצע את ניתוח השרוול כניתוח בודד ולא היה קיים מידע אודות תוצאות של השרוול. בהמשך, אחרי שמספר מנותחים גדל, ואחרי שהחל להצטבר מידע הופיעו דיווחים על הכישלונות, והטיפול בהם. ואולם מאז הופיעו סוגי הניתוחים חדשים וכיום הצטבר ניסיון במספר ניתוחים מתקנים מסוגים שונים,.
הניתוחים האלה הם:
• ניתוח שרוול קיבה חוזר (כלומר כריתה חוזרת של החלק המורחב). יש מספר דיווחים על תוצאות ניתוח זה, הגדולות עד 50-60 חולים עם מעקב קצר בין שנה ושנתיים. הדיווח היחיד שמדווחעל מעקב של 4 שנים מתריע על תוצאות גרועות הן מבחינת הירידה במשקל והן מבחינת חזרת הצרבת בצורה קשה. ככל הנראה האופציה לא טובה לטווח ארוך
• ניתוח מעקף קיבה רגיל (מעקף קיבה עם שתי השקות). ניתוח זה הכי טוב לאנשים שסובלים מצרבת כסיבוך של ניתוח שרוול. בניתוח זה יש תוצאות הכי טובות כשמטרת התיקון הוא לשפר ריפלוקס של חומצה. הניתוח יכול לשלב גם תיקון בקע סרעפתי אם נדרש. החסרונות הם סיכוי גבוה יחסית לכיבים ותסמונת דאמפניג, וירידת משקל לא מספקת.
• מעקף קיבה מיני (עם השקה אחת). אופציה מאוזנת - נותנת פתרון טוב הן לעלית משקל והן לצרבת. הניתוח ידוע בזה שעלול להיות מלווה בתופעת לוואי של צרבת מרתית בשיעור נמוך. בנוסף החסרונות הם סיכוי גבוה יחסית לכיבים ותסמונת דאמפניג.
• מעקף תריסריון סטנדרטי - עם הטייה ביליופנקריאטית . בתחילת המאמר כתבנו כי שרוול היה בעבר חלק ראשון מניתוח מעקף תריסריון. זהו מעקף תריסריון עם שתי השקות. אופציה ללא ספק הכי טובה לפתרון של עלית משקל, במיוחד לאנשים בעלי BMI גבוה. הניתוח מורכב יותר מכל הניתוחים ולכן דורש ניסיון ומיומנות.
• מעקף תריסריון מיני, או מעקף תריסריון עם השקה אחת, בשם מקוצר הרפואי - סאדי. זהו בעצם הניתוח המבוסס על מעקף תריסריון הסטנדרטי אך פשוט יותר כיוון שדורש השקה אחת ויחידה, ותופעות של התת ספיגה פחותות יחסית. אין בניתוח זה תופעות לוואי של כיבים ותסמונת דאמפניג, אבל כמו בניתוח שרוול עלול לגרום לצרבת חומצית
• קיימים מספר ניסיונות לבצע קיפול פנימי אנדוסקופי של השרוול שהתרחב – הניסיון מועט מאוד והתוצאות לא ידועות בינתיים
• הנחת טבעת על השרוול שהתרחב. הניסיון מועט מאוד והתוצאות לא ידועות בינתיים
לכל אופציה תוצאות שונות, יתרונות וחסרונות. אין אופציה אחת מתאימה לכולם, משום שהסיבות לניתוח חוזר יכולות להיות שונות, וההתוויה העיקרית תלויה בנתונים אישיים.
נתונים ומאפיינים רבים, רפואיים ואישים, עשויים להשפיע על בחירת הניתוח , ולא רק במצבו הנוכחי, אלא גם הנתונים שהיו לפני ביצוע ניתוח שרוול.
למשל משקל ומידת ההשמנה שסבל ממנה המועמד לפני ניתוח שרוול. מדד מסת הגוף BMI מעל 50 או אפילו 60 והמשקל גבוהים מטים את כף ההחלטה לכיוון ניתוחי מעקף תריסריון, משום שניתוחים אלה משפיעים היטב גם במשקלים גבוהים מאוד, והניתוחי מעקף קיבה עלולים להסתיים בכישלון של הירידה במשקל.
ממצאים המעידים על בעיית תפקוד הסוגר הוושטי-קיבתי - קיום בקע סרעפתי, דלקת והרחבת הוושט, או תופעת וושט על שם בארט – כל אלו הם בעד ניתוח שמפחית את ההחזר הקיבתי-ושטי – כלומר במקרים כאלה עדיפים ניתוחי מעקף קיבה, וביניהם – המעקף רגיל.
מצבים תזונתיים שונים – כגון אנמיה, חסר בוויטמינים, ירידת צפיפות העצם, הרגלי אכילה צמחוניים – יחמירו משמעותית מניתוחי מעקף תריסריון ואפילו מעקף קיבה מיני, והם שיקולים חשובים בבחירת הניתוח. במקרים כאלה עדיפים ניתוחים שגורמים פחות לירידת ספיגה של הויטמינים, כלומר – מעקף קיבה או שרוול חוזר.
ניתוחי בטן קודמים, מחלות נלוות מסוימות, או טיפול תרופתי קבוע – יכולים להשפיע גם הם על בחירת הניתוח...
עישון מעלה סיכון למחלות כיבית ודלקות בקיבה עם השלכות מסכנות חיים במקרים של התנקבות הכיבים בקיבה , והם נפוצים בניתוחי מעקף קיבה אך לא במעקפי תריסריון, וגם הם יכולים להסיט את כיוון ההחלטה.. בכל מקרה. רצוי שהמועמד יפסיק לעשן לכל חייו.
כלומר, היום, עם מספר גדול של מנותחי שרוול שעוברים 5-10 שנות מעקב אחרי הניתוח, קיים הצפי לעלית הצורך בניתוחים מתקנים. עם הכניסה של ניתוחים חדשים לזירה הבריאטרית הבחירה בניתוח הנכון לא פשוטה. מהצד השני, ריבוי האופציות מאפשר התאמה טובה יותר של הניתוח המתקן.... כמובן שבמקרים כאלה קודם כל, יש לפנות לכירורג השולט בכל האופציות הנ"ל. כמובן, שהמיומנות הטובה בניתוחים מתקנים נרכשת על ידי כירורג במשך שנים רבות ויכולה להוות גורם מכריע בהצלחת הניתוח השני...
פרופ קידר אנדרי, מנהל המחלקה לכירורגיה כללית בבית החולים אסותא אשדוד
