היום ידוע ומובן כי ילדים שהוגדרו מפגרים או בעלי הפרעות התנהגות ואף הפרעות נפשיות בעבר, ברוב המקרים סובלים מתסמונות שונות של ליקויי-למידה שמקורם מערכת העצבים המרכזית. תסמיני המצבים הללו לא נראים בבדיקות רפואיות ולא במבחנים פסיכולוגיים ואינם ייחודיים להפרעות קשב בלבד. חשוב להורים להבין את הקשיים, ללמוד על הליקויים ולדעת על דרכי אבחון, כדי להגיע לאבחנה מהימנה ולטיפול יעיל ומקדם.
תסמונות שונות המעמידות אבחנה או שאלה לגבי תלמידים בעלי צרכים מיוחדים מחייבות אבחון לקויי-למידה כדי להגדיר מסגרת מתאימה או לצורך התאמת תנאי למידה והיבחנות בבית הספר. בחלק גדול מן המקרים האבחנה החינוכית הניתנת באבחון לקויי-למידה מהווה בסיס חשוב כאשר נדרשת אבחנה פסיכולוגית או השלמות רפואיות. ללא אבחון לקויי-למידה לעתים קרובות לא ניתן לדעת אם נבדק מראה פיגור, בעייה רגשית או ליקויי-למידה.
אבחון, אבחנה וטיפול
אבחון: הכלי או התהליך שבסיומו נקבעת אבחנה;
איתור: זיהוי התסמינים, המקור, הסיבות לקשיים;
אבחנה: דיאגנוזה, הגדרת המצב ושם הבעייה, המחלה, הליקוי, התסמונת;
תסמונת: סינדרום: קבוצת תסמינים (סימפטומים) המהווים אבחנה ייחודית, מסויימת;
טיפול: תהליך של היערכות לקראת פתרון, שיכול להיות שיקום, סיוע, קידום. חשוב לזכור - ילד מתקדם מעצמו, ולכן התחושה היא שכל טיפול מקדם. חשוב להבחין בין התחושה שהתהליך מקדם, שדברים נעשים, בין טיפול שהוא עיסוק בלבד (שאינו מספק את כל הדרוש) לבין טיפול מקצועי, מקדם, בסיסי ומקיף.
אבחנה רפואית, אבחנה פסיכולוגית, אבחנה חינוכית:
חשוב לדעת מה אומרת אבחנה כלשהי ומה המסקנות שניתן להסיק ממנה. מבוכה ובלבול בין אבחנות והסברים שהורים ובוגרים שאובחנו מקבלים וקוראים במקומות שונים, עלולים להביא לטעויות בהסקת מסקנות. הורים מקבלים אבחנה מרופא, ולא תמיד ערים להבדל שבין אבחנה רפואית לבין אבחנה חינוכית, הדורשת מומחיות שונה. חשוב לדעת שרופא ופסיכולוג יכולים לקבוע או לשער השערות על קיומם של ליקויי-למידה על סמך התרשמות, בדיקות ומבחנים, אבל לא לפרט ולהעמיק לגבי מהותם והשלכותיהם. כאשר הבעייה היא התפתחותית וקשורה בליקויי תיפקוד שמקורם תסמונות (ואפילו רפואיות) או ליקויים בתיפקוד מערכת העצבים המרכזית - יש צורך במומחיות ייחודית באבחון ובטיפול: האבחון, האבחנה והטיפול דורשים התמחות בחינוך המיוחד, כלים והכשרה בעריכת אבחנה מבדלת, ידע התפתחותי של הגיל הרך והבנת מהלכים התפתחותיים בילדות, במהלך הגדילה וההתבגרות ובתקופת הבגרות. בביצוע האבחון נדרש ידע ונסיון כדי לעורר נבדק בעל צרכים מיוחדים לשיתוף פעולה. גם כאשר מדובר בבוגרים חשוב להתייחס לרקע ההתפתחותי, כדי לאבחן את מקור הבעייה באופן מהימן, כדי להבחין תופעות מסויימות מתופעות אחרות ובעיקר כדי לדעת להתאים התייחסות וטיפול. הערכה פסיכולוגית מוגבלת לקביעת מנת-משכל ומצב רגשי על-פי מבחנים פסיכולוגים, שאינם מתאימים לקביעת מנת משכל ומקור לקשיים אחרים, במקרים של חשד או וודאות לליקויי-תפקוד ולמידה. הערכה רפואית מוגבלת למבדק שטחי שאינו מעמיק ואינו מאפשר אלא טיפול תרופתי בעת הצורך.
כדי לדעת כיצד לקדם נבדק באופן היעיל ביותר: חשוב להתאים מסגרת חינוכית או עיסוק בחיים כבוגר, ולייחד ליווי וסיוע. חשוב לדעת לאבחן, להתמקד ולתחום את האבחנה והטיפולים. חשוב להבחין בין תסמונת רפואית, כאשר האבחנה מסתמכת על בדיקות רפואיות לבין תסמונת שדורשת אבחנה על-סמך התיפקוד. לדוגמא, כדי לאבחן ילד כלוקה בתסמונת על רצף האוטיזם, חשוב שיעבור מבדקים שיועדו לבדיקת ההתנהגות והתיפקוד שלו ויספקו הערכה של דרגה ומצב האוטיזם. מבדקים כאלה, כמו כל אבחון לקויי-למידה, נערכים ע"י מומחה לאבחנה מבדלת בחינוך המיוחד, שיכול להבחין בין קווים אוטיסטיים בהתנהגות הנבדק לבין קווים דומים האופייניים לנבדקים בעלי ליקויי-שפה, ליקויי-קשב או קשיים רגשיים. מאבחן לקויי-למידה הוא מי שגם מתווה את דרך העבודה, הלימוד והחינוך. האבחנה הרפואית יכולה להיות תחילת-הדרך כאשר יש בעייה רפואית (התקפים אפילפטיים, נכות, ליקוי בשמיעה-ראייה וכיו"ב); האבחנה הפסיכולוגית - נדרשת כאשר יש צורך באיתור בעיות רגשיות, או כאשר יש צורך בקביעת רמת המשכל, כדי לדעת אם הנבדק לוקה בפיגור או מתפקד בתחום הנורמה; אבחנה חינוכית המתבצעת באבחון לקויי-למידה, אבחון כישורי-למידה ואבחנה מבדלת בחינוך המיוחד היא אבחנה שנדרשת כדי לדעת מה גבולות התיפקוד, מה המסגרת המתאימה, מה הטיפול או הליווי המתאים.
אבחנה פסיכולוגית או פסיכיאטרית שאינה מסתמכת על אבחנה חינוכית עלולה להחטיא ולעוות ממצאים כאשר הנבדקים הם לקויי-למידה, או כאשר נדרשת אבחנה מבדלת בין ליקויים שונים הדורשים התמחות בחינוך המיוחד. לפני שנים היה רופא קובע אם ילד סובל מפיגור שכלי, ובעבר גם ייחסו אוטיזם לבעיות נפשיות-משפחתיות. היום ליקויי קשב מקובלים כאבחנה רפואית, אבל רופא שאינו מסתמך על ממצאי אבחון לקויי-למידה יכול להחטיא את המטרה ולשבש את ההתנהלות כאשר הוא מסתפק בטיפול תרופתי או אינו מסתמך על ממצאי אבחון מהימן.
כאמור, ידוע היום כי ילדים שהוגדרו מפגרים או בעלי הפרעות נפשיות בעבר, ברוב המקרים סובלים מתסמונות שונות של ליקויי-למידה, שהם ליקויים הקשורים בתיפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית. תסמיני המצבים הללו לא נראים בבדיקות רפואיות. חשוב להורים ולבוגרים להבין את הקשיים, ללמוד על הליקויים ולדעת על דרכי אבחון, כדי להגיע לאבחנה מהימנה ולטיפול שיבטיח קידום.
כלי האבחון:
קיימים אבחונים מיוחדים לאיתור ליקויי-למידה, ובהם: מערכות אבחונים ייחודיים לאיתור ליקויי-שפה, ליקויים גרארפומוטוריים, אבחונים לאיתור ליקויי חשיבה מתימטית וכך לכל תחום. מאבחנים מומחים יודעים לבחור אבחונים שהותקנו או כאלה שהותאמו לנבדקים שונים, שיש מצבים שבהם נדרש יותר ממבחן אחד לבדיקת התיפקוד בתחום מסויים ויש תת-תחומים משמעותיים לבדיקה מעמיקה. יש מערכות אבחון מקיפות שמיועדות לאיתור ליקויי-למידה. בכל מקרה, כבסיס להערכה ולאבחנה יש לבצע בדיקה מלאה ולא מומלץ להסתפק באבחון חלקי. זאת, על-מנת להבין את מהות הפגיעה בהשוואה לתיפקוד בתחומים אחרים של הנבדק. עם-זאת, ישנם נבדקים שאינם מתאימים למבחנים המוצעים ויש לערוך תצפית (לעתים במשך תקופה ממושכת) ולבצע טיפולים שונים כדי לנסות לקדם, לבדוק את התגובה על הטיפול וללמוד מכך על המצב. כך הוא המצב לעתים קרובות בשנות הילדות הרכה.
הכלים המוצעים ?מגוונים: כל סוכנות מבחנים מציפה את בעלי המקצוע בהצעות של מבחנים מתוקננים וכלי-עזר טיפוליים מעודכנים. ההבטחות הן המרכיב החשוב שיש לבדוק: הציפיות, האפשרויות ומולן - ההישגים בטיפול. ישנם טיפולים לטווח ארוך וישנם טיפולים קצרי-טווח. ברוב המקרים של לקויי-למידה הליווי, התאמת הדרישות ותנאי הלמידה מהווים את ה"טיפול" היעיל והחיוני, בכל מסגרת, מהלך, הפעלת שיקול-דעת והתנהלות. כאשר המערכת מציעה מבדק מחשב או בדיקת רופא בלבד כדי לבסס אבחנת ליקויי-קשב, למשל, חשוב לדעת שלמרות שמרפאות וקופות חולים בחרו להסתמך עליו לצורך התאמת טיפול תרופתי, הבדיקה אינה אבחון והאבחנה שהיא מספקת חלקית ושטחית, שאינה יכולה להיות מהימנה ומותאמת לכל מקרה. חשוב שהורים ונבדקים בוגרים יידעו את מגבלות הבדיקה ויקפידו להעמיק ולבסס את האבחנה על תהליך אבחוני מעמיק.
תהליך האבחון:
אבחון הוא תהליך שבמהלכו נאספים נתונים, באמצעות ראיונות ושיחות אך עיקרו מבחנים מיוחדים ("כלים מקצועיים") האמורים לאתר ולהגדיר את מקור הקשיים. האבחון אמור לספק נתונים על-פי נורמות, שעל-פיהן ניתן להעריך את מצבו האישי של הנבדק ביחס לבני-גילו;
•
לפני אבחון חשוב לדעת אם האבחון מתאים לנבדק ומספק את התשובות והפתרונות לשאלות שהועלו לגבי הנבדק: במקרה של ילד מתקשה, חשוב לדעת אם יש צורך באבחון רפואי, אבחון פסיכולוגי, אבחון לקויי-למידה, אבחון רפוי בעיסוק, אבחון רפוי בדיבור (קלינאית-תקשורת), אבחון פיזיותרפיה וכד';
•
חשוב להכיר את הרקע של הנבדק: לפגוש את ההורים, לקבל נתונים על ההתפתחות, על הגדילה, על ההתמודדות במשפחה ובמסגרות חברתיות ולימודיות;
•
חשוב לדעת מה סדר העדיפויות בפנייה לאבחון, כאשר נדרשים בעלי מקצוע שונים לגיבוש האבחנה. למשל, אם ילד מרשים כסובל מהפרעות קשב, לא מומלץ להסיק מכך כי מדובר בליקויי קשב יחודיים ולפנות תחילה לבירור רפואי, משום שיש ליקויי-למידה ומצבים שונים אחרים שמשפיעים על איכות הקשב, ואת זאת ניתן לאבחן באמצעות אבחנה מבדלת בתהליך אבחון לקויי-למידה. מכל מקום חשוב להתחיל את תהליך הבירור באבחון ליקויי-למידה, כדי לבצע אבחנה מבדלת בין ליקויי-קשב וליקויי למידה אחרים המשפיעים על הקשב. כך גם יוכל הרופא להסתמך על נתוני האבחון ולשקול את ההתייחסות בהמשך על-פי הנתונים שהובאו באבחון. אם ילד סובל מבעייה רגשית ומרשים כמתקשה בלימודים בעקבותיה, חשוב לדעת באילו כלים פסיכולוגיים ניתן לאבחן את היכולת שלו ואת מצבו הרגשי. גם לשם כך חשוב לערוך אבחון לקויי-למידה, כדי לדעת להתאים או להסתייג מכלי האבחון הפסיכולוגיים במקרה הפרטי.
•
אבחון שנעשה כהלכה מספק ממצאים כנתונים בסיסיים, הגדרה, אבחנה מקצועית, חיזוי (פרוגנוזה), הסבר והשלכות של הנתונים על חיי יומיום, והמלצות הכוללות תכנית התמודדות להמשך הדרך, וגם הפניות להשלמת האבחנה, כגון: הפנייה לנוירולוג, הפנייה לפסיכולוג, הפנייה לפסיכיאטר, הפנייה למרפאים פארא-רפואיים, המלצות על חוגים מתאימים במידת הצורך.
•
מעקב הוא מרכיב חיוני ודרוש בסיכום כל אבחון: אבחון צריך לספק המלצות למעקב, לבדיקה חוזרת, להנחיות בעתיד. חשוב לקיים קשר עם המאבחן, לצורך התייעצות, הנחייה, ריכוז נתונים חדשים שנאספים והתאמת דרכי עבודה וטיפול.
טיפול, מעקב, ליווי:
שאלות שחשוב לשאול בראשית הטיפול:
• הגדרת-מצב, אבחנה: חשוב לקבל מן המטפל (מורה, פסיכולוג, מדריך) הגדרת-מצב ומטרות בטיפול;
• הערכה וחוות דעת כתובה: מומלץ שכל מי שמחווה דעה, ממליץ, בודק או מלווה את המטופל - ימסור את חוות דעתו בכתב;
• מהות-הטיפול, משך-הטיפול: כדאי וחשוב להגדיר את מהות הטיפול, תקופת-הזמן לפעילות, לקבוע מועדים לדיווח ולהסבר על מהלך הטיפול, הישגים ואופן הטיפול בשאלות שמתעוררות;
• ההשלכות של הטיפול בחיי יומיום: חשוב לדעת אם הטיפול ישפיע על המתרחש בחיי יומיום ואם יש צורך בהתייחסות של הסביבה או ואם נדרשת היערכות ביחס לטיפול (למשל, חשוב לדעת כיצד להתייחס לעבודה בחוגים, להכנת השעורים בבית, בבית הספר ולתאם בין המתייחסים);
• תקשורת: חשוב לקבוע אפיקי תקשורת ואופן התקשרות ודיווח שוטף בין הסובבים-המטפלים או המעורבים בדרך אחרת;
• התייחסות כלשהי מגורמים אחרים בסביבת המטופל. לדוגמא: יש מטפלים שידרשו בלעדיות, עצירת קידום בתחומים אחרים או במערכות אחרות, או התייחסות מסויימת לתחומים ייחודיים בתקופת-הטיפול (לדוגמא: ייתכן ומורה טיפולית תבקש לא לקדם כתיבה, ייתכן ומרפאה בעיסוק תדגיש צורך בהכנה לכתיבה).
הבחנה בין אבחנה רפואית לבין אבחנה חינוכית או פסיכולוגית חשובה ומשמעותית לקידום ולבחירת מסגרת, ואין לערב בין התחומים: תחום אבחון לקויי-הלמידה הוא תחום הדורש הכשרה והתמחות ייחודית, בינתחומית. לימודי אבחון וטיפול בלקויי-למידה אינם נלמדים במסגרת הכשרת רופאים, פסיכולוגים חינוכיים ובעלי-מקצועות רפואיים ופארא-רפואיים אחרים. מאבחן לקויי-למידה אינו פסיכולוג, אינו מורה, אינו רופא ואינו בעל מקצוע פארא-רפואי כגון קלינאי-תקשורת או מרפא בעיסוק. מאבחן לקויי-למידה הוא מאבחן ומרכז מקרה, מדריך להורים, הוא אמור להיות בעל נסיון בהוראה מיוחדת, ולהנחות צוותים טיפוליים, רפואיים וחינוכיים בעבודת האבחון והטיפול בלקויי-למידה.
