ביטוח תאונות אישיות או נכות מתאונה 

ביטוח תאונות אישיות או נכות מתאונה

ביטוח תאונות אישיות מיועד לתת מענה למקרה בו תאונה גרמה לניזוק לנכות ו/או לאובדן כושר עבודה. ביטוח זה משולם כפונקציה של סכום הביטוח הנרכש מחד ואחוזי הנכות שנקבעים למבוטח (הניזוק) מאידך.

לדוגמא: אדם שביטח את עצמו בסעיף נכות מתאונה בסכום של 100,000 ש"ח ונפסקו לו 10% נכות, אמור לקבל מחברת הביטוח תשלום בסך 10,000 ש"ח. לצערנו, פעמים רבות נתקלים מבוטחים בקשיים ממשיים במימוש זכויותיהם מחברת הביטוח ולפיכך רבות התביעות המוגשות לבתי המשפט בתחום זה.

תנאי הפוליסה:
פוליסת ביטוח תאונות אישיות מכילה שלושה תנאים מצטברים לתחולתה:
1. פגיעה פתאומית ובלתי צפויה על ידי המבוטח
2. פגיעה מסיבה חיצונית - משום כך, אירועים שאירעו בשל סיבה של מחלה כרונית של אדם לא ייחשבו כמקרה פגיעה בשל סיבה חיצונית. מנגד, החלקה במדרגות הינה סיבה חיצונית תקפה לדוגמא.
3. התאונה היא הסיבה שבלעדיה לא היה נגרם הנזק ללא תלות בגורמים אחרים - היינו, הנזק חייב להיגרם עקב התאונה כסיבה העיקרית.


לעיתים קרובות פונה המבוטח התמים, לאחר שנפגע בתאונה, לחברת הביטוח כאשר הוא משוכנע כי מגיעים לו כספי הביטוח בהתאם לפגיעתו. פעמים רבות נותר המבוטח הניזוק מול שוקת שבורה, כאשר חברת הביטוח מערימה קשיים וטיעונים משפטיים ורפואיים בגינם, לטענתה, איננה חבה בתשלום ו/או חבה בתשלום מופחת.

לדוגמא, לאחרונה פנה אלי לקוח אשר מבוטח בביטוח תאונות אישיות, כאשר בעקבות תאונה, בה נפגע ברגלו, נקבעו לו על ידי המוסד לביטוח לאומי 10% נכות לצמיתות. המבוטח פנה לחברת הביטוח וביקש לקבל תשלום יחסי בהתאם לאחוזי הנכות שנקבעו לו. לתדהמתו הרבה, השיבה לו חברת הביטוח כי בהתאם לתנאי הפוליסה היא לוקחת בחשבון מחצית מאחוזי הנכות שנקבעו על ידי המוסד לביטוח לאומי (...). בשלב זה הגיע הלקוח לייעוץ במשרדי.

מקרה דומה נידון גם על ידי כב' השופטת דליה גנות בבימ"ש השלום בראשל"צ. באותו מקרה חברת הביטוח נהגה כפי שנהגה עם הלקוח שהגיע למשרדי. בפסק הדין הנ"ל קובעת השופטת גנות במפורש כי פרשנות זו של חברת הביטוח איננה מקובלת ויש לדחותה וכפי שקובעת כב' השופטת גנות:

לשיטתי מדובר מניסיון פסול ובלתי מתקבל על הדעת להקטין את גובה הפיצוי לו זכאי המבוטח בהתאם לאחוזי נכותו, בדרך לא דרך, ובניגוד לסע' 3 לחוק חוזה הביטוח הקובע כהאי לישנא:

תנאי או סייג לחבות המבטח או להיקפה, יפורטו בפוליסה.. תנאי או סייג שלא נתקיימה בהם הוראה זו, אין המבטח זכאי להסתמך עליהם.

ולענייננו, היות ושיטת החישוב שנעשית על ידי חברת הביטוח כוללת רכיב שאי לו זכר או רמז בפוליסה- קביעת שיעור הנכות בהתאם לתקנות המוסד לביטוח לאומי- הרי שאין מנוס מהמסקנה כי מדובר בשיטת חישוב פסולה שמעולם לא הובאה לידיעתו של המבוטח וממילא לא צוינה בפוליסה ואין לקבלה.



האם חלים קיזוזים על סכומי הביטוח המשולמים?
מכיוון שביטוח תאונות אישיות איננו ביטוח שחובה לרכוש, הרי שהודות לכך בדרך כלל גם אין קיזוזים של תשלומים המתקבלים על ידי המבוטח מגורמים אחרים כגון ביטוח לאומי, פיצוים לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, חוק הספורט ועוד.