התיישנות תביעות ביטוח 

שלוש שנים ולא יותר

תביעת ביטוח שלא הוגשה לבית המשפט תוך שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח מתיישנת והמבוטח לא יוכל לממש את זכויותיו.

קיימת רק דרך בטוחה אחת לעצור את מרוץ התיישנות והיא לקבל הסכמה מפורשת ובכתב של המבטח להאריך את תקופת ההתיישנות. בהעדר הסכמה בכתב, המבוטח חייב להגיש את תביעתו לבית המשפט בתוך שלוש שנים.

חשוב להדגיש: הגשת תביעה או דרישה למבטח, ניהול משא ומתן עם המבטח, טיפול בתביעה על ידי סוכן הביטוח וכיוצא באלה אינם מאריכים את תקופת ההתיישנות.

הסכמה להארכת תקופת ההתיישנות

המכתב שבו על המבוטח להצטייד, חייב להכיל הסכמה ברורה וחד משמעית מצד המבטח להארכת תקופת ההתיישנות.

באחד המקרים, המבטח הודיע למבוטח במכתב, כי הוא ימתין לקבלת דו"ח המוסד לביטוח לאומי, כדי להיווכח אם המוסד יעניק למבוטח אחוזי נכות לצמיתות. בית המשפט הסיק מהמכתב כי המבטח הסכים להאריך את תקופת ההתיישנות תוך המתנה עד להחלטה סופית של המוסד.

במקרה אחד המבטח הודיע למבוטח כי ידון בתביעתו לאחר סיום חקירת המשטרה. במקרה שני המבטח הודיע למבוטח כי ידון בתביעתו לאחר סיום חקירת החוקר מטעמו. בתי המשפט ראו בשני המקרים הסכמות להאריך את תקופת ההתיישנות, עד לאחר סיום החקירות.

אולם אלה מקרים נדירים. דרוש כאמור מכתב ברור וחד משמעי של המבטח לשם הארכת תקופת ההתיישנות. גם הבטחה בעל פה שנתן סוכן הביטוח למבוטח, כי יוכל להגיש תביעה למבטח לאחר שבית הדין לעבודה יאמר את דברו, לא הוכרה כמאריכה את תקופת ההתיישנות.

המועד בו מתחיל מרוץ ההתיישנות

מרוץ ההתיישנות מתחיל, כלשון החוק, עם קרות מקרה הביטוח. לעיתים הפוליסה מכנה אירוע, כמו תאונה, כמקרה ביטוח, אבל תגמולי הביטוח מגיעים למבוטח רק אם וכאשר נוצר אצל המבוטח, כתוצאה מאירוע זה, נזק כמו נכות, אובדן כושר עבודה, או נזק רכוש.

קיימים חילוקי דעות בין השופטים, ממתי מתחילים למנות את תקופת ההתיישנות. האם ממועד קרות האירוע, או מהמועד בו מתגבשים כל מרכיבי תביעת הביטוח והיא בשלה להגשה לבית המשפט?

הדיון בפסיקה התעורר בעיקר בכיסוי לנכות מתאונה. בכיסוי זה אין די בעצם קיום התאונה כדי שהמבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח. יש צורך גם בנכות צמיתה. שלושה מועדים יכולים להיות רלבנטיים לתחילת דרכו של מרוץ ההתיישנות בכיסוי זה:-

§    תאריך אירוע התאונה

§    המועד בו התגבשה הנכות הזמנית והפכה לצמיתה

§    המועד בו המומחה קבע את שיעור הנכות הצמיתה

בית המשפט העליון, פסל על הסף את האפשרות השלישית. מועד קביעת שיעור הנכות על ידי הרופאים הוא לרוב שרירותי. לעיתים הרופאים עצמם, ובמיוחד רופאי המוסד לביטוח לאומי, קובעים בחוות דעתם, כי הנכות הפכה מזמנית לצמיתה, במועד הקודם, לעיתים במספר שנים, לתאריך חוות דעתם.

נותרו אם כן שתי אפשרויות: תאריך אירוע התאונה או המועד בו התגבשה הנכות לצמיתה. לדעתנו, הגון ונכון יותר לקבוע כי מרוץ ההתיישנות מתחיל רק ממועד גיבוש הנכות. אולם קיימים בסוגיה זו חילוקי דעות. לכן בכל מקרה, עדיף לא להמתין למועד גיבוש הנכות. יש לנקוט משנה זהירות ולהגיש את התביעה לפני חלוף שלוש שנים ממועד התאונה.

תביעת ביטוח של קטין

מבוטח שהוא קטין, רשאי להגיש את תביעתו נגד המבטח עד שימלאו לו 21 שנה.

עובדות התביעה נעלמו מעיני המבוטח

כאשר עובדות התביעה אינן ידועות למבוטח, מסיבות שאינן תלויות בו ושאף בזהירות סבירה לא יכול היה לגלותן, מתחילה תקופת ההתיישנות ביום שבו נודעו לו עובדות אלה.

אולם די בכך שנתגלה נזק פיזי כלשהו, על מנת שמרוץ ההתיישנות יחל, אפילו שהראיות לקיום הנזק (כמו חוות דעת רפואית, או קביעת רופאי המוסד לביטוח לאומי) הגיעו אל המבוטח באיחור. כך קבע בית המשפט כי מרוץ ההתיישנות מתחיל מייד עם גילוי כאבי הגב ולא כאשר התברר למבוטח שנגרמה לו נכות צמיתה.

העדר ידיעה על קיום הפוליסה

תלמיד שנפגע בתאונה, פנה רק לאחר שחרורו מהצבא לעורך דין שהסב את תשומת לבו לפוליסה, שביטחה מטעם הרשויות המקומיות את תלמידי בתי הספר. בין לבין, מלאו לו 21 שנה וחלפו שלוש שנות ההתיישנות.

בית המשפט דחה את התביעה בקבעו כי היה על הנפגע לפנות לעורך דין עוד קודם לכן כדי לברר את זכויותיו.

הטעיית המבוטח בדבר זהות המבטח

לעומת זאת, הסכים בית המשפט להאריך את תקופת ההתיישנות לתלמיד שפרטי המבטח הנכונים התגלו לו באיחור, לאחר שתבע בטעות מבטח לא נכון, בהסתמך על פרטים מטעים שקיבל מהנהלת בית הספר.

הודאה בזכות המבוטח

כאשר המבטח מודה בכתב, בין בתוך תקופת ההתיישנות ובין לאחריה, בקיום זכות המבוטח, תתחיל תקופת ההתיישנות מיום ההודאה. אולם לשם כך דרושה הודאה ברורה וחד משמעית בקיום זכות המבוטח.

המבטח דרש לקבל מסמכים רפואיים רלבנטיים, לרבות קביעת המוסד לביטוח לאומי באשר לשיעור הנכות שנקבעה למבוטח. בית המשפט ראה בדרישות אלה רצון לגיטימי של המבטח להתעדכן בהתפתחות תביעתו של המבוטח, על מנת לשקול פיצוי בגין נכות צמיתה. לא ניתן להסיק מכך הסכמה להארכת מועד ההתיישנות.

תשלום עבור כיסוי אחד אינו מאריך ההתיישנות

הפוליסה מכילה לרוב מספר כיסויים. מבוטחים סברו, כי העובדה שהם מקבלים תשלום עבור אחד הכיסויים, דוגמת אובדן כושר עבודה, שוללת את האפשרות שהמבטח יעלה טענת התיישנות בבואם לתבוע את זכותם לתגמולי ביטוח עבור כיסוי אחר באותה פוליסה, דוגמת נכות מתאונה.

אולם בתי המשפט קבעו כי תשלום עבור כיסוי אחד, אינו מאריך את התיישנות התביעה עבור הכיסוי האחר. התנאים ואופי הכיסוי לנכות מתאונה שונים מהכיסוי לאובדן כושר לעבודה, אפילו הם מצויים באותה פוליסה.

הצעת פשרה אינה מאריכה את ההתיישנות

בתי המשפט קבעו, כי משא ומתן בין המבוטח לבין המבטח, אינו מפסיק את מרוץ ההתיישנות, אפילו המבטח מעלה הצעה כספית במהלך המשא ומתן.

פוליסה המגבילה את מועד הגשת התביעה

סעיפים בפוליסה, הקובעים שהנכות הצמיתה חייבת להיקבע תוך עשרה חודשים מיום קרות מקרה הביטוח, או כי הנכות תיגרם תוך שנים עשר חודשים מתאריך החבלה הגופנית, יוצרים תקופת התיישנות סמויה. בית המשפט קבע כי לסעיפים כאלה אין תוקף. חוק הביטוח אוסר לקצר את תקופת ההתיישנות לפחות משלוש שנים.

התיישנות בעילות תביעה לא ביטוחיות

בית המשפט קבע, כי תקופת ההתיישנות המקוצרת חלה אך ורק על תביעה לתשלום תגמולי ביטוח. אין היא חלה, על תביעות שיש למבוטח כלפי מבטחו מכוח הדין הכללי, כגון הפרת החובה לנהוג בתום-לב בעת ניהול המשא ומתן, הפרת חובת הזהירות, עילות חוזיות, או נזיקיות הנובעות מהפרת חוזה הביטוח, או מרשלנות מקצועית של המבטח (לדוגמא הוצאת פוליסה שאינה מתאימה לצורכי המבוטח), הפרת חובת הנאמנות וכו'. עילות תביעה אלה ניתן להגישן לבית המשפט תוך שבע שנים.  הוא הדין ביחס לתביעות המבטח כלפי מבוטחו (כגון: לתשלום פרמיה או להשבת תגמולי ביטוח), כמו גם ביחס לתביעות בין מבטחים. ראוי לציין כי יש דעות אחרות בפסיקה, למשל כי תביעת המבטח להשתתפות עצמית או תביעה בין מבטחים לכפל ביטוח מתיישנות תוך שלוש שנים.

התיישנות בביטוח אחריות

תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא, כאמור, שלוש שנים מיום שקרה מקרה הביטוח. כך בביטוחי חיים, תאונות, מחלות ונכות ובביטוחי נכסים. בביטוחי אחריות נקבע לכלל זה חריג: התביעה לתגמולי ביטוח אינה מתיישנת כל עוד לא התיישנה תביעת הצד השלישי נגד המבוטח.

עם זאת, משהוגשה נגד המבוטח תביעה על ידי הצד השלישי והמבטח מסרב לטפל בתביעה, על המבוטח להזדרז ולהגיש מייד הודעה לצד שלישי נגד מבטחו. לפי קביעת בית המשפט העליון, מרוץ ההתיישנות בתביעת המבוטח נגד המבטח, מתחיל ביום בו מתחיל מרוץ ההתיישנות של הצד השלישי נגד המבוטח. מבוטח שישתהה במשלוח ההודעה לצד שלישי, עלול לאבד את הכיסוי הביטוחי מכוח ההתיישנות.

התיישנות מעשית בפוליסה על בסיס תביעה

קיימות בשוק פוליסות, רובן ככולן בתחום ביטוח האחריות המקצועית וביטוח אחריות המוצר, הנותנות כיסוי ביטוחי רק לתביעות צד שלישי המוגשות לבית המשפט בתוך תקופת הביטוח. לעיתים הפוליסה מכסה גם הודעות על מקרה ביטוח שנמסרו למבוטח והועברו למבטח בתוך תקופת הביטוח. לעיתים הפוליסה מכסה מקרי ביטוח שאירעו אפילו טרם תחילת הביטוח ("תאריך רטרואקטיבי"), אולם בתנאי שהתביעה תוגש לבית המשפט בתוך תקופת הביטוח. 

פוליסות אלה קרויות  פוליסות על בסיס תביעה להבדיל מפוליסות על בסיס אירוע.

יש שופטים שראו בפוליסות אלה סתירה להוראת החוק המאריכה את תקופת ההתיישנות בביטוחי אחריות. הגשת תביעה נגד המבטח לאחר תום תקופת הביטוח, מביאה להתיישנותה בפועל, למרות שעיתוי הגשת התביעה נבחר על ידי הצד השלישי ולמרות שתביעת הצד השלישי לא התיישנה והמבוטח על לא עוול בכפו, נותר חשוף לה. יחד עם זאת, אחד משופטי בית המשפט העליון הביע דעתו, כי בפוליסות על בסיס תביעה אין כל פגם.

סיום ההתיישנות בפגרה

בית המשפט העליון קבע, כי כאשר תקופת ההתיישנות מסתיימת בפגרה, נדחה סופה ליום הראשון שלאחר סיום הפגרה.