תגמולי ביטוח: הכנת החומר למשפט 

איתור זכויות המבוטח

המבטחים מנסים לצמצם את זכויות המבוטח רק לאותן זכויות הרשומות בפוליסה. אולם הפוליסה היא רק מסמך אחד מתוך מכלול המסמכים המכילים את זכויות המבוטח. לא זו אף זו, הפוליסה מכילה סעיפים המסייגים את זכויות המבוטח ולעיתים אין לסייגים אלה כל תוקף משום שהם מנוגדים להוראת חוק, להבטחה, או למצג של המבטח, או של סוכנו.

לכן כשמכינים את תביעת הביטוח, חשוב להתבונן אל מכלול המסמכים ולבחון אותם בדקדקנות וביסודיות מול הוראות החוק, התקנות, הצווים, פסיקת בתי המשפט והנחיות המפקח על הביטוח.

מסמכים שקדמו לכריתת חוזה הביטוח

זכויותיו של המבוטח תקפות, גם אם המסמך בו נרשמו, אינו פורמאלי ואינו חתום בידי המבטח. הזכויות תקפות גם אם הובטחו בעל פה, במצג מפורש או מכללא, או בכל צורה אחרת.

לכן חשוב לעבור על מכתבים, מזכרים, פקסים, ואימיילים וכן לגבות עדויות על התחייבויות והצהרות שניתנו בעל פה, ומצגים שנעשו, בין המבוטח לבין המבטח והסוכן לפני ובמעמד עשיית הביטוח. כמו כן יש חשיבות לנאמר בהצעת הביטוח, בהצהרת הבריאות, בדו"ח הסוקר וכיוצ"ב מסמכים שהמבטח הגיש למבוטח לקראת ובעת עשיית הביטוח.

מסמכים שהמבטח הנפיק לאחר עשיית הביטוח

לאחר כריתת חוזה הביטוח, המבטח נוהג להנפיק מסמך בשם "הרשימה לביטוח", או "דף פרטי הביטוח" ולשלוח אותו אל המבוטח בצרוף הפוליסה. כל אלה הם בעלי חשיבות, אולם אם הרשום במסמכים אלה מפחית מזכויות שניתנו למבוטח במעמד עשיית הביטוח, בכתב או בעל פה, מה שהוסכם במעמד עשיית הביטוח גובר. כמו כן מסמכים אלה כפופים להוראות החוק, התקנות, הצווים, פסיקת בתי המשפט והנחיות המפקח על הביטוח, כמפורט להלן.

הוראות הדין

ספר החוקים הישראלי מכיל הוראות חוק, תקנות וצווים הבאים להגן על המבוטח ומקנים לו זכויות. זכויות אלה גוברות על סעיפים מקפחים בפוליסה, או במסמכים אחרים המונפקים על ידי המבטח. זכויות אלה גוברות גם על התחייבויות מקפחות שהמבוטח הסכים להן. הוראות כאלה קיימות כמעט בכל תחומי הביטוח.

בתחום ביטוחי הדירה והרכב הוכתבו למבטחים פוליסות תקניות. הזכויות שהוקנו למבוטח בפוליסות התקניות גוברות על האמור בכל מסמך אחר.

 פסיקת בתי המשפט

פסיקת בתי המשפט בתחום הביטוח מתחדשת מדי יום ביומו. פסיקה זו מפרשת מונחים בפוליסה, בשונה מפירושם בידי המבטחים. להלן מספר דוגמאות:

בית המשפט העליון פסק כי תאונה יכולה לנבוע גם מהתממשות הדרגתית של סיכון. זאת בניגוד לפרשנות המבטחים כי תאונה יכולה לנבוע רק מהתממשות פתאומית של סיכון.

בית המשפט פסק כי נכדים זכאים להחזר דמי טיסה להלוויית סבם, מכוח פוליסת נסיעות לחו"ל, אף על פי שסב אינו מופיע בהגדרת בן משפחה קרוב בפוליסה.

בית המשפט פסק כי גם סיבוב ברך תוך כדי ריצה, נחשב לתאונה מזכה בפוליסת תאונות אישיות של תלמידים.

המבוטח הבחין בעת התאונה בנזק קטן לפח הרכב והמשיך בדרכו. רק כעבור זמן המנוע דמם. התברר כי תושבת מצנן מי המנוע נשברה בתאונה ומי הקירור נזלו החוצה. מאחר והמנוע עבד ללא צינון הוא יצא מכלל שימוש. בית המשפט: גם אם בפועל לקח למנוע עוד מספר דקות עד ששבק בשל התרוקנות המים, המדובר בנזק מכוסה ולא בנזק תוצאתי.

לא כל פסק דין שהמבטח מציג בפני המבוטח והתומך בעמדתו הוא אכן מחייב. בתחום הביטוח, אולי יותר מכל תחום אחר, קיימים חילוקי דעות בין שופטים. רק פסקי דין של בית המשפט העליון מחייבים. לעיתים קיימים חילוקי דעות גם בין שופטי העליון בסוגיות ביטוחיות. תקדימים ישנים מפנים את מקומם בפני חדשים.

חוזרים הנחיות והכרעות המפקח על הביטוח

המפקח על הביטוח הוציא חוזרים, הנחיות והכרעות כמעט בכל תחומי הביטוח. שמאות לרכב, ביטוחי חיים, ביטוחים סיעודיים ועוד.

המבוטח הסב את ראשו מהרכב, בעת העמסת עציצים עליו. המבטח סירב לשלם למבוטח תגמולי ביטוח עבור רכבו שנגנב, בטענה שהמבוטח לא עמד בתנאי המיגון, לפיו אין להשאיר מפתחות ברכב בעת שהוא לא מאויש.

המפקח על הביטוח קבע כי בנסיבות אלה הרכב נחשב מאויש. אין איסור, בהעדר איסור מפורש בפוליסה, להשאיר את המפתחות במתג ההתנעה של רכב מאויש. הפוליסה התקנית לביטוח רכב, נותנת למבוטח הגנה גם כנגד התרשלותו שלו וגם כנגד אשמו התורם.

המבטח לא כיבד את הנחית המפקח ותירץ זאת בכך, שהמפקח אינו מוסמך להכריע בשאלות משפטיות. בית המשפט קבע כי הנחיות המפקח מחייבות את המבטחים אפילו המפקח יוצר נורמות משפטיות חדשות.