תביעת ביטוח - הפרת חובת הגילוי 

בתהליך עשיית חוזה ביטוח חיים מצויה כל חברת בטוח במצב של נחיתות. היא עומדת לקחת סיכון רפואי כאשר בידי המבוטח טמונים הפרטים לגביו. לכן בשלב זה מוטלת על המבוטח חובת גילוי מוגברת ועליו לחשוף בפני חברת הבטוח את מצבו הרפואי הרלבנטי.

מה דינו של מבוטח אשר קיים אחר חובה זו, אולם חברת הבטוח - אולי תוך להיטות לקבל את העסק - בחרה לעצום את עיניהם אל מול העובדות, להתעלם מהמלצות רופאיה ואף להסתיר את העובדות הלא נוחות ממבטחי המשנה שלה עצמה?

מקרה כזה נדון בבית משפט השלום בנתניה בפני השופטת רות לבהר-שרון.

יוסף שמי לקה במחלת לב ואף הוכר כנכה כללי על ידי המוסד לבטוח לאומי. באחד הימים פנה אליו סוכן ביטוח של חברת מנורה והציע לו להוציא פוליסת בטוח חיים. "שמי חשש שחברת הבטוח לא תקבל אותו בגלל שיש לו בעיות של לב", סיפר הסוכן, "אולם אחרי מאמצי שכנוע לא קטנים הוא השתכנע". הסוכן עצמו העיד כי בהכירו בכך שקיימת כאן בעיה רפואית הזמין רופא של החברה.

ואכן רופא כזה נפגש עם שמי, ערך לו בדיקת א.ק.ג. ושאל אותו שאלות מפורטות על מצב בריאותו. הממצאים הועברו לד"ר יעקבי, שהינו קרדיולוג מומחה, מנהל המכון לשיקום חולי לב ב"איכילוב", המשמש גם כחתם רפואי של מנורה.

ד"ר יעקבי הבחין מיד בכך שהא.ק.ג. פתולוגי ומצביע על איזושהי מחלת לב הכוללת הפרעות קצב והפרעות בהולכה. מבחינת ביטוח חיים, קבע יעקובי, אין שמי עונה על תנאים סטנדרטיים.

ממצאים אלה, קבעה השופטת לבהר-שרון, לפיהם, אין לבטח את שמי בביטוח אבדן כושר עבודה, הוסתרו ממבטחי המשנה וכך למעשה הוצאה הפוליסה. האם בכך ניתן לבוא בטרוניה כלשהי למבוטח?

שמי, מוסיפה השופטת, מסר לסוכן של מנורה שהוא חולה לב ושיש לו בעיות רפואיות. בכך עברה חובת הבדיקה אל מנורה. לזו נמסרו כל התשובות כפי שאדם סביר, עם בעיות של הפרעות קצב היה מוסר, כשיש לו כוונה ברורה שלא להסתיר מאומה. המבוטח ידע שהפרטים נמסרו לרופא ומותר לו להניח שרופא הבודק אותו, ועושה לו בדיקת א.ק.ג. יאבחן בדיוק את מצבו הרפואי.

אכן, פוסקת השופטת, מבוטח המנהל משא ומתן עם חברת ביטוח לשם הוצאת פוליסה, אינו יכול להסתמך על כך שהחברה יכולה לבדוק ולגלות את כל העובדות והנתונים הדרושים לה בעצמה לשם קבלת החלטה אם לבטח אותו אם לאו. בהסתמך על כך אין המבוטח רשאי להסתיר פרטים מהותיים. אולם, במקרה זה מילא המבוטח את חובתו כלפי חברת הבטוח ולא הסתיר פרטים מהותיים.

חברת הבטוח מצדה, כנראה התרשלה בבדיקתה. השופטת לבהר-שרון השתכנעה אם כן שמצד המבוטח לא הופרה חובת הגילוי החלה עליו - ודין תביעתו להתקבל במלואה.

מסמך 133