תוקף ביטוח חבות במקרה של תשלום פרמיה חלקי 

עובד של חברת קייטרינג נפגע כאשר עסק בחיתוך חזה עוף לשניצלים. אגודל ידו השמאלית נקטעה מהסכין איתה חתך את גוש העוף.

העובד אושפז בבית החולים ועבר שני ניתוחים. לבסוף נותר עם 10% נכות לצמיתות.

העובד פנה לבית משפט השלום בעכו. התביעה הונחה על שולחנה של השופטת שושנה פיינסוד-כהן.

השופטת שמעה עדויות וקבעה כי סך כל הפיצויים המגיעים לעובד, הינו כ - 67,000 ש"ח מעבר לכספים ששולמו לו על ידי המוסד לביטוח לאומי, שהכיר בתאונה כתאונת עבודה.

חברת הקייטרינג הייתה מבוטחת בביטוח חבות מעבידים בחברת הביטוח הדר, שהתמזגה בינתיים בחברת הפניקס.

הפניקס סירבה לשאת בתשלום הפיצויים לעובד.

פוליסת הביטוח, כך טענה הפניקס, הוגבלה לכסות 12 עובדים. על פי טופס 126 של המל"ל, היו במצבת כוח האדם של המעביד 27 עובדים.

חברת הקייטרינג לא הכחישה עובדה זו. אולם, כך השיבה, כמות העובדים המועסקת בו זמנית היא אשר קובעת את הסיכון בו נושאת המבטחת ולא מצבת כוח האדם הרשומה. בו זמנית לא הועסקו על ידה יותר מ - 12 עובדים.

לא ניתן לטעון כי אין הגיון בטענת חברת הקייטרינג, קבעה השופטת. אולם יש לבחון את הצעת הביטוח אשר היוותה את הבסיס להוצאת הפוליסה.

בפרק חבות המעביד יש בהצעת הביטוח שתי אפשרויות: על בסיס פרמיה לעובד ועל בסיס שכר שנתי. ההצעה מולאה על בסיס פרמיה לעובד כאשר מספר העובדים צוין 12.

בהעדר הסבר אחר, קובעת השופטת, הפרשנות המתבקשת היא למספר העובדים הכולל. המבקש לטעון לפרשנות אחרת עליו נטל ההוכחה. יכולה הייתה חברת הקייטרינג לטעון כי כך הוסבר לה. אולם, לא העיד מטעמה כל עד אשר היה מעורב בהוצאת הפוליסה והיא ויתרה על עדותו של סוכן הביטוח.

לפיכך, קבעה השופטת, יש לפרש את הפוליסה כמכסה מצבת כוח אדם של 12 עובדים. זאת כאשר בפועל החזיקה חברת הקייטרינג מצבת כוח אדם של 27 עובדים.

מה התוצאות מבחינה ביטוחית של מצב זה? השופטת רואה כאן מצב של החמרה בסיכון שלא הודיעו עליה למבטח. לפי סעיף 17 לחוק הביטוח, חייב המבוטח להודיע לחברת הביטוח על כל שינוי מהותי בעסקו המביא להחמרת הסיכון. סעיף 18(ג) קובע כי אם המבוטח לא מודיע על ההחמרה בסיכון, "אין המבטח חייב אלא בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי, שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים לפי המקובל אצלו במצב שלאחר השינוי לבין דמי הביטוח המוסכמים".

הפרמיה שולמה על פי הצעת הביטוח לפי 12 עובדים, בעוד שהיו שם 27 עובדים. לפיכך, הכיסוי הביטוחי היחסי שעל הפניקס לשאת בו הוא בשיעור 12/27 מן החבות, כלומר 44%.

בסופו של יום אם כן, חייבה השופטת שושנה פיינסוד-כהן את הפניקס לשלם לעובד 29,500 ש"ח והיתרה בסך 37,500 ש"ח שולמו על ידי חברת הקייטרינג.

בשולי הדברים נבקש ברשותכם להעיר מספר הערות:

הפרמיה בפוליסות חבות מעבידים הנהוגות בארץ היא פרמיה מבוססת שכר. הפרמיה נקבעת בתחילת שנת הביטוח על בסיס שכר עבודה שנתי משוער של כלל העובדים. בתום תקופת הביטוח נערכת התאמת פרמיה בהתאם לשכר ששולם בפועל. על פי מנגנון זה, המבטח מנוע, בקרות תאונת עבודה, מלהעלות טענה כי יש לחשב את חבותו באופן יחסי.

בפסק הדין הנדון, ניתנה למעביד הבחירה לשלם פרמיה על פי מספר העובדים, אולם לא ברור מדוע לא חל על בחירה זו מנגנון התאמת הפרמיה בסוף שנת הביטוח, מנגנון שבא למנוע, כאמור, את תוצאת השיפוי החלקי, תוצאה שעלולה להותיר את העובדים מול שוקת שבורה.

לא זו אף זו: המעבידה טענה כי הפרמיה שהיא נדרשה לשלם מבוססת על מספר העובדים המועסקים בעסק בו זמנית והשופטת קובעת כי "לא ניתן לטעון כי אין הגיון בטענת חברת הקייטרינג". אם כך מדוע לא יחול כאן הכלל של פרשנות נגד המנסח? השופטת גם לא מנמקת מדוע "בהעדר הסבר אחר, הפרשנות המתבקשת היא למספר העובדים הכולל".

בסוף של יום, מדובר בתוצאה משפטית קשה שאין מאחוריה כל הנמקה.

מסמך מספר 648