כיסוי ביטוח בריאות משלים לתרופות שאינן בסל התרופות 

"סל הבריאות הניתן על ידי מערכת הבריאות הציבורית", כך כותבת חברת הביטוח כלל בפוליסת הבריאות שלה, "כולל בתוכו תרופות מיושנות שהיו נהוגות לפני למעלה מ- 10 שנים. מאז התפתחה תעשיית התרופות והנפיקה תרופות חדישות רבות, ביניהן מצילות חיים, אשר עלותן גבוהה ביותר ואשר לא הוכנסו לסל מסיבות תקציביות. ביטוח הבריאות שלנו יעזור לכם במצבים בהם קצרה ידה של המערכת הציבורית מלהושיע, כאשר תהיו זקוקים לתרופה חדישה ויקרה ותרופה זו אינה כלולה בסל הבריאות".

דברים כדרבנות אלה, שכנעו רבים לרכוש ביטוח בריאות בחברת כלל.

בין המשתכנעים היה תומר ברק.

זמן מה לאחר רכישת הביטוח, לקה ברק בסרטן הכבד. רופאיו המליצו בפניו על נטילת תרופת האווסטין, תרופה שעלותה כ-27,000 ש"ח לחודש ואינה כלולה בסל הבריאות.

ברק פנה לחברת כלל וזו אישרה לו לרכוש את תרופת האווסטין באופן פרטי וביקשה כי יעביר אליה את הקבלות.

ברק נהג כמצוות כלל, אלא שכאן ערכה כלל תפנית וסירבה להשיב לברק את התשלום עבור התרופה.

בצר לו פנה ברק לעזרת בית משפט השלום בראשון לציון. ההכרעה הובאה בפני הרשם רפי ארניה.

אכן, הודתה טל זילברשטיין, מנהלת מחלקת תביעות הבריאות בחברת כלל, הפוליסה שלנו מכסה תרופות מחוץ לסל הבריאות. אבל לפוליסה יש גם חריגים. אחד החריגים קובע כי אין כיסוי לתרופה ניסיונית שלא אושרה לשימוש בדיוק למחלה הספציפית ממנה סובל המבוטח. תרופת האווסטין אכן אושרה לשימוש בישראל, אך לא לטיפול במחלת סרטן הכבד הספציפית ממנה סובל ברק.

הרשם ארניה קרא את החריג ולא מצא בו את התנאי המצריך אישור הרשויות לטיפול בתרופה למחלה הספציפית ממנה סובל המבוטח. בפוליסה נדרש אישור הרשויות לתרופה אך לא להתוויה טיפולית מסוימת. אישור לתרופה ניתן ובכך מודה אפילו זילברשטיין. די בכך, קובע הרשם, כדי לדחות מכל וכל את הטענה כי התרופה היא בגדר תרופה נסיונית שהוחרגה בפוליסה.

ניסיונה של כלל, להוסיף לפוליסה גם דרישה כי התרופה תאושר לטיפול בהתוויה במחלה המסוימת ממנה סובל המבוטח ובכך להרחיב את החריג לפוליסה ולצמצם את הכיסוי הביטוח, הינו בלתי מוצדק, בלתי ענייני ובלתי סביר.

החריג בדבר תרופה ניסיונית, מדגיש הרשם, צריך להתפרש על רקע פרסומי כלל בדבר תכליתה של הפוליסה. תכלית הפוליסה ברורה ומפורשת: "לעזור במצבים בהם המערכת קצרה ידה מלהושיע, כאשר המבוטח זקוק לתרופה חדישה ויקרה ותרופה זו אינה כלולה בסל הבריאות".

לאור תכלית הפוליסה, קובע הרשם, החריג בדבר תרופה ניסיונית יחול לגבי תרופה ניסיונית ובלתי מאושרת שהשפעותיה והשלכותיה אינן ידועות והיא טרם אושרה לשימוש כלשהו בישראל.

כאן מוסיף הרשם ארניה דברים חשובים בפרשנות שיש לתת לכיסוי הביטוחי בביטוח תרופות. כאשר על פי קריטריונים רפואיים מקובלים מתאפשר השימוש בתרופה לטיפול במחלת המבוטח, על חברת הביטוח לשלם עבור התרופה. גם אם לדעתה קיימת אפשרת טיפול אחרת.

עמדת כלל, מוסיף ומדגיש הרשם ארניה, מרוקנת מתוכן את הפוליסה, אשר תכליתה מימון תרופות יקרות. על כך משלם המבוטח פרמיה. זהו המוצר הביטוחי אותו הוא רוכש.

הציפייה הסבירה של המבוטח היא שכאשר יזדקק לתרופה יקרה חברת הביטוח תממן אותה ללא כל ערעור או הרהור בשאלה אם הדרך הטיפולית מקובלת על חברת הביטוח.

סוף דבר, קובע הרשם ארניה, חברת כלל חייבת בתשלום מלוא התרופות שנרכשו על ידי ברק בצירוף הפרשי הצמדה ריבית ושכר טרחת עורך דין.

מסמך מספר 635