כיסוי ביטוח לתרופה שאינה בסל התרופות ואינה מאושרת על ידי משרד הבריאות 

חיים דרורי חלה במחלת הסרטן.

הרופאים המומחים בבית החולים הדסה עין כרם, כולל ראש המחלקה, המליצו על טיפול משולב. כימותרפיה ותרופה בשם טמודל, תרופה שאינה כלולה בסל הבריאות.

שנים רבות קודם למחלתו, רכש דרורי ביטוח רפואי משלים, המכסה תרופות מיוחדות שאינן בסל הבריאות. הביטוח נרכש בחברת הביטוח הראל.

דרורי פנה אם כן לחברת הביטוח הראל וביקש כי זו תממן את התרופה, בהתאם למחויבותה על פי הפוליסה.

אין כיסוי לתרופה שכזו בפוליסה שלי, השיבה הראל. הפוליסה מכסה רק תרופות שאושרו על ידי משרד הבריאות.

אבל תרופת הטמודל אושרה לשימוש בארץ על ידי משרד הבריאות, אמר דרורי.

אכן אושרה, הסבירה הראל, אבל בהתוויה ספציפית לטיפול בגידולים סרטניים במוח. הגידולים שהתפתחו אצלך הם בריאות.

ישנן אצלי גם גרורות למוח, התעקש דרורי.

למה אתה מתחכם אתי. אלה רק גרורות. זה לא מקנה לך את הזכות להשתייך אל הסובלים מסרטן המוח. בכגון אלה צריך לדקדק. אינך זכאי למימון התרופה. כך הראל.

אבל איפה רשום בפוליסה עניין ההתוויה, הקשה דרורי.

זה מובן מאליו, זו כוונת המשורר שניסח את הפוליסה, ענתה הראל.

לדרורי לא היו כוחות ופנאי להיאבק גם במחלת הסרטן וגם בחברת הביטוח הראל. הוא נאלץ לרכוש את התרופה מכספו. הטיפולים לא הועילו. חיים דרורי הלך לבית עולמו.

לאחר מותו פנתה אלמנתו שוב להראל וביקשה את השבת הכספים ששולמו עבור התרופה. הראל נותרה בסירובה.

בהעדר אמצעים, פנתה האלמנה לבית המשפט לתביעות קטנות בירושלים. לשם כך נאלצה לוותר על חלק ניכר מתביעתה. לא ניתן להגיש לבית המשפט לתביעות קטנות תביעה העולה על 17,800 שקל.

אכן צודקת הראל בטענתה, כי הפוליסה מכסה רק תרופות שאושרו לשימוש על ידי משרד הבריאות. אבל, מציין שופט בית משפט השלום בירושלים אברהם טננבוים, אין בפוליסה כל התייחסות לעניין ההתוויה. בשום מקום לא כתוב כי התרופה צריכה להיות מאושרת באופן ספציפי לגידול כזה או אחר.

"המנוח ורבים אחרים כמותו אינם יודעים דבר או חצי דבר לעניין התווית תרופות. כל שהם יודעים, בוודאי במצבים קשים אלה הוא, שהם נזקקים לטיפול רפואי ולתרופות עליהן ממליץ הרופא המומחה שאליו פנו בעת צרה. לא יעלה על דעתם לחשוב כי יתכן שתרופה זו מאושרת לסוג גידול אחד אך לא לסוג גידול אחר, וכי הפוליסה שרכשו מתייחסת לאלו ולא לאחרים. כל מי שרוכש פוליסה כזו מצפה כי אם חס וחלילה יזדקק לתרופות שאינן בסל התרופות, תכסה הפוליסה תרופות אלו. אין הוא מצפה להתחיל להתפלפל מה ואיך יחול עלי".

אילו רצתה הראל לתת כיסוי לתרופות אך ורק על פי התוויתן, היה עליה לרשום זאת באופן ברור ומפורט תוך כדי הסבר ברור ו"ברחל בתך הקטנה" לרוכשי הביטוח.

השופט דחה את טענת הראל כי השימוש בתרופה שלא לפי התווייתה הופך אותה לתרופה ניסיונית.

כל רוכש פוליסה, מסביר השופט, מבין שאין חברת הביטוח צריכה לממן טיפולים ניסיוניים. הדבר אף צוין במפורש בפוליסה. אולם במקרה שלפנינו לא דובר כלל על תרופה ניסיונית. המנוח התאשפז בבית החולים. בישיבת הרופאים הוחלט על טיפול משולב עם טמודל לטיפול בגרורות שנתגלו בראשו. כדין כל חולה, גם המנוח מילא את הוראות רופאיו.

"צריך לזכור שכשאשר המבוטחים נזקקים לביטוח, מצבם איננו מן המשופרים. זהו אחד מהביטוחים שניתן לומר בלב שלם שכל אחד מהמבקשים אותו היה מוכן לוותר עליו בלב שלם. כל מבוטח היה מפסיד בשמחה את כל הפרמיה ששילם ועוד מוכן להוסיף על כך כדי שלא יצטרך לנצל את הפוליסה".

מעבר לכל אלה, השופט מתייחס לטענת הראל כי הטמודל היא תרופה המיועדת לטיפול בסרטן המוח בעוד שהמנוח סבל מסרטן ריאות. אין זה מדויק, קובע השופט. הטיפול שניתן למנוח היה גם עקב גרורות במוחו. בסופו של דבר הוא סבל גם מסרטן המוח. "הטענה שהטיפול הוא לסרטן המוח בלבד ולא לגרורות של סוג סרטן אחר במוח נשמעת בעייתית ולא אוסיף בכך".

"מן הראוי", מסיים השופט, "כי פוליסה ובמיוחד פוליסת בריאות לה נזקקים אנשים כאשר הם במצב קשה תהיה ברורה ומפורטת ככל שניתן. לא כך הוא לגבי פוליסת הראל".

בסופו של דיון, השופט טננבוים פסק כי הראל הייתה חייבת לשלם לדרורי את מלוא עלות התרופה. אולם מאחר וסמכות בית המשפט לתביעות קטנות מוגבלת לסכום של 17,800 ש"ח הוא נאלץ לחייב אותה בתשלום זה בלבד.

ואנו שואלים, מה אתם הקוראים מנחשים, האם הראל תשלם לאלמנה את מלוא עלות התרופה, או כנהוג בסדום, תשלשל לכיסה את ההפרש?

מסמך 624