כיסוי התקף לב בפוליסת תאונות אישיות 

ראו כמה מהמורות צריך מבוטח בישראל לעבור, בדרך החתחתים שהתווה עבורו בית המשפט העליון, בדרכו למימוש זכויות, אותן רכש במיטב כספו.

באחד הימים פרץ עימות בין גבריאל סטרוגו לבין הממונה עליו במקום עבודתו. סטרוגו החל לחוש לחץ בחזה. הרופאים אבחנו אוטם חריף של שריר הלב.

לסטרוגו הייתה פוליסת ביטוח בחברת הביטוח הראל.

לא עברת תאונה, טענה הראל. הפוליסה שלי מכסה רק תאונות, הוסיפה הראל ודחתה את תביעתו.

סטרוגו פנה גם למוסד לביטוח לאומי לשם קבלת הכרה כנפגע עבודה. גם זה דחה את תביעתו, באותה טענה כי אין מדובר בתאונה.

סטרוגו ערער על החלטת המוסד בבית הדין לעבודה.

חלפו שלוש שנים. בית הדין פסק לטובת סטרוגו. האירוע הוכר כתאונת עבודה. התיק הוחזר לוועדה רפואית של הביטוח הלאומי.

חלפה עוד שנה. הוועדה קבעה כי התאונה הותירה בסטרוגו 25% נכות לצמיתות.

נחזור כעת אל פוליסת הראל. בפוליסה ישנו סעיף האומר כי שיעור הנכות שייקבע בביטוח הלאומי מחייב גם לצרכי הפוליסה.

שמח וטוב לב, העביר סטרוגו להראל את שיעור הנכות שהביטוח הלאומי קבע.

נרדמת על זכויותיך, נזפה הראל בסטרוגו. מאז התאונה חלפו למעלה משלוש שנים. התביעה התיישנה.

סטרוגו פנה לבית משפט השלום בתל אביב.

כאשר דחתה הראל את תביעתו, קבע השופט אליהו בכר, הניח סטרוגו כי עליו לפנות למוסד כדי שזה יקבע את שיעור הנכות. זו הנחה סבירה, לאור הסעיף הקובע כי שיעור הנכות בביטוח הלאומי מחייב.

אלא שהמוסד לא קובע את שיעור הנכות לפני שבית הדין לעבודה מכיר באירוע כתאונת עבודה. פניותיו של סטרוגו לבית הדין לעבודה ולאחר מכן לוועדה הרפואית, היו אם כן מחויבות המציאות. הן נעשו כדי להשיג הכרה במרכיב חיוני בתביעת הביטוח. רק כאשר גופים אלה קבעו את שיעור הנכות, התגבש מקרה הביטוח אשר ממנו מתחילה תקופת ההתיישנות. אשר על כן, כך קבע השופט בכר, תביעת סטרוגו כנגד הראל, במועד בו הוגשה, טרם התיישנה.

הראל ערערה לבית המשפט המחוזי בתל אביב.

יש לדקדק בקריאת מילותיה של הפוליסה, קבעו השופטים הילה גרסטל, עוזי פוגלמן ואילן שילה. לא כל מה שנקבע בביטוח הלאומי מחייב לגבי פוליסת ביטוח התאונות האישיות. רק שיעור הנכות שמעניק הביטוח הלאומי.

לדעתם של שלושת שופטי המחוזי, היה על סטרוגו למהר ולפנות לבית משפט אזרחי נגד הראל, כבר בתחילת הדרך, כאשר דחתה הראל את תביעתו. משלא עשה כן, תביעתו התיישנה.

בצר לו, פנה סטרוגו לבית המשפט העליון.

ערעור לבית המשפט העליון, לאחר דיון בשתי ערכאות, מחייב קבלת רשות משופט בית המשפט העליון.

בקשת סטרוגו לקבל רשות לערער הובאה בפני השופטת עדנה ארבל.

הסוגיה אינה בעלת אופי כללי המצדיק מתן רשות לערער. המדובר בפרשנות חוזה הנוגעת אך ורק למבוטח ספציפי, קובעת השופטת ארבל. השוני בתוצאות אליהן הגיעו בתי המשפט הקודמים אינו מהווה כשלעצמו עילה למתן רשות ערעור בגלגול שלישי.

אף לעיצומם של דברים, מוסיפה השופטת, אין מקום לתת רשות לערער.

אכן, מודה השופטת, במקרים בהם הפוליסה יוצרת זיקה מפורשת או משתמעת בין ממצאי הביטוח לאומי ובין תביעת הביטוח, עשויה זיקה זו להביא להשהייתו של מרוץ ההתיישנות עד להחלטת המוסד. אולם בסעיף שעליו תולה סטרוגו את יהבו, אין זיקה. הסעיף קובע כי שיעור הנכות שנקבע בביטוח הלאומי מחייב את הצדדים לפוליסת הביטוח. אין בסעיף כדי לחייב את הראל לאמץ את קביעת בית הדין כי האירוע מהווה תאונת עבודה.

כך נושל סטרוגו מזכויותיו על פי הפוליסה.

ואנו שואלים, איך אפשר לומר כי פוליסת ביטוח היא חוזה הנוגע אך ורק למבוטח ספציפי. פוליסה מעצם טיבה וכך היא גם מוגדרת בכל דיני הביטוח הרלבנטיים, היא מסמך המשמש את המבטח להתקשרות עם אלפי ולעיתים מאות אלפי מבוטחים. המקרה של סטרוגו, חוזר על עצמו מדי יום ביומו. הוא בהחלט מצדיק מתן רשות ערעור ודיון רציני בסוגיה בפני שלושה שופטים, אלא אם כן שופטינו עסוקים מדי מלהתעניין בדרך החתחתים שעובר מבוטח בבואו לממש את זכויותיו.

גם ההנמקה כי הפוליסה אינה יוצרת זיקה בין ממצאי הביטוח הלאומי ובין תביעת הביטוח בעייתית. לפי השופטת ארבל, רק לשיעור הנכות בביטוח הלאומי יש זיקה לתביעת הביטוח. אבל מה לעשות שהמוסד לא מוכן לקבוע שיעור נכות, אלא לאחר שבית הדין מכיר באירוע כתאונת עבודה. בהכרח, כדי להגיע לשיעור הנכות יש צורך לעבור את משוכת ההכרה באירוע כתאונה.

לשבחו של פסק הדין ייאמר, כי מדובר בפסק דין יצרני. מבוטחים דוגמת סטרוגו שתביעתם תידחה ויש למרבה הצער הרבה כאלה, יגישו מייד תביעות לבתי המשפט האזרחיים במקביל לתביעות שתוגשנה לבתי הדין לעבודה.

בתי המשפט יקיימו כעת דיונים ממושכים בשאלה אם להמתין עד לסיום הדיונים בבתי הדין לעבודה ובוועדות הרפואיות או שמא לנהל דיון מקביל. אם יחליטו להמתין, יתחיל לאחר שנים הדיון במחלוקת אם בכלל מדובר בתאונה. ואם לגבי אותו מקרה בית הדין יקבע שמדובר בתאונה ובית המשפט יקבע שאין מדובר בתאונה? שמא פסקי הדין של בתי הדין לעבודה מהווים מעשי בית דין? אם לא, אולי הממצאים שנקבעים שם מהווים פלוגתאות פסוקות?

בקיצור, פסק דינה של השופטת מייצר הרבה עבודה להרבה שופטים, עורכי דין ולצוותי העזר שלהם. דיונים אינסופיים על פני שנים ארוכות בסוגיות משפטיות עקרוניות. סגולה לאריכות ימים. אולי כדאי להרחיב את הטריבונות באצטדיון טדי. גודלו הנוכחי של האצטדיון לא יספיק כדי לעמוד בכמות העבודה שיוצר פסק דין זה ודומים לו.

מצד שני, פסק הדין יחסוך את הדיון במספר תביעות של מבוטחים תמימים שיפלו בפח, ילכו בדרך ההיגיון וימתינו לקביעת שיעור הנכות בביטוח הלאומי עד שתביעתם תתיישן ודלתות בתי המשפט תסגרנה בפניהם.

מסמך מספר 618