כאשר חברת הביטוח לא משלמת לבית החולים בחו''ל 

אפרת בלסן נסעה לארצות הברית כדי ללמוד ארכיטקטורה. בלוס אנג'לס, תקפו אותה כאבי ראש עזים.

בלסן פנתה לבית חולים מקומי, עברה בירורים, צילומי סי.טי. וקיבלה אינפוזיות וזריקות. הטיפולים בוצעו מדי יום עד שעות הערב המאוחרות. בסיומם, לבקשתה, שוחררה בלסן מבית החולים ולנה בבית אחיה שהתגורר בסמוך.

לאחר סיום הבירורים והטיפולים, הוגשו לבלסן חשבונות לא קטנים.

בלסן לא דאגה. לפני יציאתה מהארץ, רכשה במסגרת קופת חולים לאומית, פוליסת ביטוח בשם "דרכונית לאומית". על הפוליסה התנוסס שמה של חברת הביטוח כלל.

בלסן העבירה את חשבונות בית החולים למוקד תביעות דרכונית לאומית. אולם, משך שנים לאחר מכן, המשיכו להגיע אליה התראות חוב ולאחר מכן גם אזהרות לפני עיקול.

בלסן נאלצה להגיש תביעה נגד חברת הביטוח כלל וקופת חולים לאומית.

חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) קובע, כי מי שעוסק בביטוח ללא רישיון מהמפקח על הביטוח עובר עבירה פלילית. עיסוק בביטוח מותר רק לחברות הביטוח שקיבלו רישיון מיוחד.

השופט יחזקאל הראל שדן בתביעה, גילה כי "המבטחת בפועל על פי פוליסת דרכונית לאומית, הינה קופת חולים". זאת למרות שלקופת חולים אין כלל רישיון לעסוק בביטוח. חברת הביטוח כלל, מבהיר השופט, מופיעה כלשונו רק "בפרונט". שמה מתנוסס על הפוליסה רק באופן פורמלי.

קופת החולים, מדגיש השופט, פועלת כחברת ביטוח. תגמולי הביטוח משולמים על ידה ולא על ידי כלל.

לא זו אף זו: חברה בשם "לאומית קייר" מתמקחת עם בתי החולים בחו"ל על כל חוב. אותה חברה מתחלקת עם קופת החולים בפירות המיקוח.

גם במקרה של בלסן, ניהלה לאומית קייר משא ומתן מתיש עם בית החולים בחו"ל. אלא שבית החולים בחו"ל עמד על שלו, ולא הסכים להקטין את החוב. את מחיר המיקוח, שילמה המבוטחת. ההתראות והאזהרות, כאמור, המשיכו להגיע אל בלסן.

משנוכחה קופת החולים לראות כי "שיטת מצליח" לא עובדת בארצות הברית, החליטה להפעיל את השיטה כלפי בלסן. לא מגיע לך דבר מעבר לאלפיים דולר, טענה הקופה. אכן, תקרת ההוצאות עבור אשפוז היא 15,000 דולר, אולם את לא אושפזת. העדפת ללכת לישון בבית אחיך. אנו מוכנים לשלם רק את תקרת הבדיקות, אלפיים דולר.

השופט הראל דחה טענה זו. בפוליסה כתוב כי לא רק אשפוז מכוסה בגובה 15,000 דולר אלא גם טיפול אמבולטורי. טיפול אמבולטורי מוגדר במילונים הרפואיים כ"פרוצדורה רפואית שאינה דורשת אשפוז בבית חולים". זה בדיוק הטיפול שקיבלה בלסן.

במהלך שמיעת העדויות במשפט התברר כי קופת החולים וכלל הסתירו מבלסן מסמכים מהם עולה כי אפילו העוסקים בדבר בקופת החולים, היו בדיעה כי הוצאותיה של בלסן מכוסות בפוליסה במלואן.

"סוף דבר", קובע השופט, "מסקנתי הינה כי על קופת חולים וכלל לכסות את מלוא עלות הטיפולים".

השופט הראל לא מסתפק בכך. בהתבסס על פסק דין חדש בפרשת גרשון, שניתן לאחרונה בבית המשפט העליון, השופט קובע כי מגיעים לבלסן גם פיצויים על הפרת חוזה הביטוח על ידי כלל וקופת החולים.

"שוכנעתי כי נגרמו לבלסן טרדה ועוגמת נפש רבה, הן עקב המגבלות והקשיים להם נקלעה בארצות הברית בעקבות החוב לבית החולים, והן עקב הצורך בטיפול בדרישות התשלום. מצאתי כי יהיה זה נכון לפצות את בלסן בפריט זה בסכום של 15,000 שקל".

כמו כן על סכום החוב, הוסיף השופט ריבית של 10% לשנה וכן שכר טרחת עורך דין בסך של למעלה מ- 20,000 שקל.

בסופו של יום, במקום חוב של כ- 43,000 שקל, שילמו קופת החולים וכלל כ- 100,000 שקל.

כעת עולה השאלה אם לא ראוי היה שרשויות החוק בישראל ובראשן המפקח על הביטוח, יחקרו ויתנו את דעתם בשאלות מטרידות אלה:

מה פשר העובדה שקופת החולים היא המבטחת בפועל, כפי שקובע השופט הראל ושמה של כלל מתנוסס על הפוליסה כקישוט בלבד?

כמה קיבלה כלל, על חשבון המבוטחים, כדי לקשט בשמה את הפוליסות של קופת החולים?

בהנחה שכלל לא פעלה ממניעים פילנטרופיים, האם מותר לחברת ביטוח לקבל תמורה עבור הטבעה פיקטיבית של שמה על פוליסת ביטוח?

האם מותר להעסיק חברה שתקבל עמלה עבור הצלחה בהפחתת חשבונות בית חולים על גב המבוטחים?

האם אין בכל אלה משום הטעיית מבוטחים?

האם מצב דברים זה אינו מצביע על זילות החוק?

מסמך מספר 588