פיצויי ביטוח, ואחוזי נכות בביטוח לאומי 

בתחום הביטוח קיימת תקופת התיישנות מקוצרת של שלוש שנים.

תביעת ביטוח שלא הוגשה לבית המשפט תוך שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח מתיישנת והמבוטח לא יוכל לממש את זכויותיו. כך פירש בית המשפט העליון את סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח. סקירת פסק הדין מופיעה באתר משרדנו תחת הכותרת הכרעה סופית בדבר התיישנות מקוצרת.

התיישנות מקוצרת זו מכשילה מבוטחים רבים. הם סבורים בטעות, כי הגשת תביעה או דרישה לחברת הביטוח, ניהול משא ומתן עמה, טיפול בתביעה על ידי סוכן הביטוח וכיוצא באלה עוצרים את מרוץ ההתיישנות. אולם על פי פסיקת בתי המשפט, רק הגשת התביעה לבית המשפט תוך שלוש שנים עוצרת את מרוץ ההתיישנות המקוצר הזה.

מכשלה שנייה טמונה בנקודת הזמן שממנה מתחילים לספור את שלוש שנות ההתיישנות.

כך קרה במקרה של נועם נדר, שנפגע בתאונת דרכים בדרכו לעבודה.

תאונה בדרך לעבודה מקנה זכויות הן כלפי מבטחת הרכב בביטוח חובה, הן כלפי המוסד לביטוח לאומי והן כלפי חברות ביטוח פרטיות. במקרה האחרון, כמובן אם המבוטח רכש מבעוד מועד פוליסה המכסה פגעי גוף בתאונה.

נדר אכן רכש, טרם התאונה, פוליסה לביטוח תאונות אישיות בחברת הביטוח איילון.

נדר עיין בפוליסה שלו ומצא בה סעיף המדריך אותו כיצד לנהוג בתאונה המקנה לו זכויות גם בביטוח הלאומי:

"הייתה למבוטח עילה לתביעה גם מהמוסד לביטוח לאומי עקב קרות מקרה הביטוח, תחייב הקביעה של המוסד לביטוח לאומי לגבי שיעור נכותו של המבוטח הנובעת ממקרה הביטוח גם את הצדדים לפוליסה זו".

נדר הגיש אם כן תביעת נכות לביטוח הלאומי והמתין לקביעת אחוזי נכות.

ארבע שנים לאחר התאונה, קבע המוסד כי לנדר נותרה נכות צמיתה בשיעור 14.5%. רופאי המוסד קבעו כי נכות זו התגבשה כשנה לאחר התאונה.

מצויד באישור המוסד, פנה נדר לחברת איילון וביקש כי זו תשלם לו את תגמולי הביטוח על פי הכיסוי לנכות מתאונה.

סליחה, אמרו מסלקי התביעות באיילון לנדר, סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח לא מוכר לך, כתוב שם במפורש כי תביעה לתגמולי ביטוח מתיישנת תוך 3 שנים.

נכון, אמר נדר. אבל אילו הייתי מטריד אתכם לפני שהמוסד קבע לי נכות, הייתם מפנים אותי, ובצדק, לסעיף בפוליסה התולה את זכותי מכם בקביעת נכות על ידי הביטוח הלאומי.

לא עזר דבר ונדר נאלץ לפנות לעזרת בתי המשפט ואף הגיע עד לשופטת רות רונן בבית המשפט המחוזי בתל אביב.

מהו "מקרה הביטוח" שממנו מתחילים למנות את שלוש השנים על פי לשון סעיף 31 לחוק הביטוח, זו השאלה שעלי להכריע בה, מסכמת השופטת רונן.

קיימים שלושה מועדים רלוונטיים אפשריים: מועד התאונה, מועד התגבשות הנכות הצמיתה ומועד קביעת הנכות הצמיתה.

לדעת השופטת רונן, המועד הרלוונטי צריך להיות מועד התגבשות הנכות הצמיתה. "הרי בטרם התגבשותה של הנכות הצמיתה, המבוטח אינו זכאי עדיין למעשה לתבוע את חברת הביטוח, ולו היה פונה בדרישה לתשלום תגמולי הביטוח, תביעתו הייתה נדחית בטענה כי היא מוקדמת מדי".

במקרה של נדר, לא הייתה מחלוקת כי גם לפי מועד התגבשות הנכות התביעה התיישנה. הרי המוסד קבע כי הנכות הצמיתה החלה שנה לאחר התאונה. מאותו מועד ועד שנדר הגיש את תביעתו לבית המשפט חלפו כבר שלוש שנים.

אולם במקרה של נדר קיים נתון נוסף שהוא מכריע לדעתנו. פוליסת הביטוח קובעת מפורשות, כי כאשר קיימת עילה כלפי המוסד, קביעת שיעור אחוזי הנכות על ידי המוסד, היא המחייבת לצורכי הפוליסה. משמעות הדבר, לעניות דעתנו היא כי, לצרכי הפוליסה הנדונה, קביעת הנכות על ידי המוסד מהווה חלק מ"מקרה הביטוח".

ודוק: הסעיף בפוליסה מדגיש כי הוא חל לא רק כל אימת שקיימת קביעה של המוסד לגבי שיעור נכותו של המבוטח. הסעיף בפוליסה מדגיש כי הוא חל כל אימת שיש "למבוטח עילה לתביעה גם מהמוסד לביטוח לאומי עקב קרות מקרה הביטוח". משמע שהמבוטח חייב לפנות למוסד ולממש את זכותו שם כדי להיות זכאי לתגמולי ביטוח מאת חברת הביטוח.

באחד המקרים שנדונו בבית משפט השלום בירושלים, ניסתה חברת הביטוח הראל לטעון כי סעיף זהה בלשונו, מתייחס לשיעור הנכות שקבע המוסד בלבד אך לא לעניין הקשר הסיבתי שבין הנכות למקרה הביטוח.

לשון הסעיף, מבהיר השופט מינץ מבית משפט השלום בירושלים, קובעת בפשטות כי קביעת המוסד אמורה לסתום את הגולל לא רק לגבי עצם שיעור הנכות אלא גם לגבי הקשר הסיבתי בין מקרה הביטוח לבין שיעור הנכות.

עמדת חברת הביטוח, קבע השופט מינץ חותרת נגד תכלית הפוליסה, לשים קץ למחלוקות בדרך של אימוץ קביעת המוסד.

ומוסיף השופט מינץ, כמי שחי בתוך עמו, כי לרוב, קביעות המוסד אינן ערבות לחיכם של הנפגעים דווקא. אימוץ קביעות המוסד מעניק בדרך כלל יתרון לחברת הביטוח. אין להעניק אפוא יתרון נוסף לחברת הביטוח ולאלץ את המבוטח שכבר נטחן בטחנות הצדק של המוסד ולעיתים בצירוף בית הדין לעבודה, לעבור טחינה נוספת. סקירת פסק הדין מופיעה באתר משרדנו תחת הכותרת חתירה תחת הפוליסה.

אולם השופטת רונן סבורה כי מהסעיף לא ברור האם מדובר במנגנון בלעדי לקביעת הנכות, או שמא ניתן לקבוע את שיעור הנכות גם באופנים אחרים.

לאור עמדתה, דחתה השופטת רונן את תביעתו של נדר מחמת התיישנות.

ואנו מבקשים בשולי הדברים להעז ולשאול מה לא ברור בלשון סעיף. הרי כתוב בו במפורש כי קביעת המוסד מחייבת את הצדדים. אם קיימת חברת ביטוח שהסכימה, למרות קיומו של סעיף זה בפוליסה, ללכת למנגנון קביעת שיעור נכות אחר מזה של המוסד, אנו נשמח לפרסם זאת.

גם השופטת רונן מבחינה בעוול שעלול להיגרם למבוטחים כתוצאה מפסק דינה. "אעיר בסוגריים כי יתכן ויהיו קיימים מקרים בהם המבוטח יוכיח כי הוא פנה למוסד לביטוח לאומי במועד, והטיפול בעניינו התעכב שלא באשמתו באופן בלתי סביר. יתכן כי במקרה מסוג זה, יהיה מקום להאריך את תקופת ההתיישנות".

יצוין כי במקרה אחר שהתעורר בבית משפט השלום ברחובות, חברת הפניקס הודיעה במכתב למבוטח שפנה אליה לקבלת תגמולי ביטוח עבור נכות מתאונה, כי היא תמתין לקבלת דו"ח המוסד לביטוח לאומי.
ארבע שנים לאחר התאונה, קבעה הועדה הרפואית לעררים של המוסד כי למבוטח נותרה נכות צמיתה בשיעור של 28 אחוז.

הפניקס דחתה את תביעתו של המבוטח בטענה כי זו התיישנה.

השופטת דליה גנות קבעה כי מהמכתב ששלחה הפניקס למבוטח עולה ברורות כי בלעדי קביעה רפואית של הנכות הצמיתה שנגרמה למבוטח, אין אפשרות להעריך את גובה תגמולי הביטוח להם הוא זכאי.

לכן ניתן להסיק מהמכתב, כי הפניקס הסכימה להאריך את תקופת ההתיישנות אל מעבר לשלוש השנים הקבועות בחוק, תוך המתנה לקביעת רופאי המוסד. טענתה של הפניקס, קבעה השופטת גנות, כי התביעה התיישנה, יש בה משום חוסר תום לב. סקירת פסק הדין מופיעה באתר משרדנו תחת הכותרת המתנה מכשילה.

אנו סבורים בכל הכבוד, כי כך הייתה צריכה להיות גם התוצאה בעניינו של נדר. אחיזתה של חברת איילון במכשלה שיצר סעיף בפוליסה שלה, אינה ראויה לחברת ביטוח שציבור המבוטחים משליך עליה את יהבו.

מסמך 559