אובדן כושר עבודה מוחלט 

רבים מאתנו התפתו לרכוש פוליסות עם כיסוי לאובדן כושר עבודה מוחלט. מה תעשה אם כושרך לעבודה ייפגע, הקשו מוכרני הביטוח ואנחנו פתחנו את הכיס.

רובנו הסכים לשלם עבור כיסוי זה פרמיות גבוהות ביותר. שניים וחצי אחוזים משכרנו. כמעט שליש מההפרשות לפיצויים.

אלא שרבים מאתנו אינם יודעים, כי בתי המשפט רוקנו למעשה את הכיסוי מתוכן. למעט מצבים קיצוניים ביותר, הכיסוי אינו נותן דבר.

חברות הביטוח הן הראשונות שהבינו זאת. הן הופתעו מגישת בתי המשפט, שצמצמה כמעט לאפס את הסיכון שהן נטלו על עצמן בכיסוי זה. כיאות לכיסוי ללא סיכון, הן החלו להשתמש בו כמקדם מכירות. מי שרכש מהן כיסויים אחרים, קיבל את הכיסוי לאובדן כושר עבודה בכעשירית מהמחיר המקובל. מי שהתעקש מעט יותר, קיבלו גם בחינם.

נבהיר דברים אלה.

הגדרת הזכאות לתגמולי ביטוח עבור אובדן כושר עבודה מוחלט זהה בכל הפוליסות בשוק. חברות הביטוח ממש העתיקו את ההגדרה זו מזו. אפילו את השגיאות בתחביר העברי.

הזכאות מותנית בקיומם של שני תנאים מצטברים. הראשון, אובדן הכושר, בשיעור של שבעים וחמישה אחוז לפחות, לעבוד במקצוע שקדם לתאונה או למחלה. השני, חוסר היכולת לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו של המבוטח.

ברוב המקרים לא התעורר קושי להוכיח את התנאי הראשון. הקושי היה להוכיח את התנאי השני. בתי המשפט פרשו את התנאי השני (בדבר העיסוק הסביר) כך שבפועל לא ניתן היה להוכיחו.

על פי פסיקת בתי המשפט, לא חברת הביטוח צריכה להוכיח שהמבוטח מסוגל לעבוד בעבודה אחרת. המבוטח חייב להוכיח שאין אף עבודה אחרת בשוק המתאימה לו.

ועוד קבעו בתי המשפט, כי די בכך שקיים עיסוק עם זיקה לעיסוק שקדם לתאונה או למחלה, כדי לשלול מהמבוטח את זכאותו. אין זה משנה שלמבוטח אין סיכוי למצוא עבודה בעיסוק החדש. גם העובדה שהמוסד לביטוח לאומי ולשכת התעסוקה לא מצאו למבוטח עבודה בעיסוק החדש אין לה משמעות.

העיסוק החדש גם לא צריך להתאים למבוטח באופן אישי. העיקר שהוא מתאים למבוטח הסביר. המבוטח הסביר, כידוע, יושב על כס השיפוט. מה איכפת לחברות הביטוח להביא כל מבוטח אל המבוטח הסביר ולברר מה דעתו. כל הזמן שבעולם נתון בידיהן.

לא זו אף זו, בתי המשפט קבעו כי המאפיינים האישיים של המבוטח, אפילו הם משפיעים באופן אובייקטיבי על כושר עבודתו ומשליכים על סיכוייו למצוא עבודה אינם רלבנטיים. גיל, מצב גופני, אי ידיעת קרוא וכתוב בשפה העברית. לדעת בתי המשפט אלה לא משפיעים על יכולתו של המבוטח הסביר לחזור למעגל העבודה.

גם העובדה שהכנסתו של המבוטח מהעסוק החדש נופלת בהרבה מגובה הכנסתו הקודמת, אינה רלבנטית.

טול לדוגמא מבוטח, עולה חדש בן חמישים, שבארץ מוצאו, היה כוכב טלוויזיה. מבוטחנו, שלא הצליח למצוא עבודה כשחקן, מצא את פרנסתו כנהג מונית. תוך כדי עבודה נפגע בתאונה קשות בגבו. הוא לעבודתו כנהג לא יחזור. אך מבחינה משפטית, כך לפי פסיקת בתי המשפט, הוא יכול להחליף את נינט בסדרת הטלנובלה "השיר שלנו". הרי הגיל, המין, אי ידיעת השפה, המצב הגופני וחוסר הסיכויים שבפועל הצופים יראו בו תחליף ראוי אינם בעלי משמעות לדידם של שופטינו. מבחינת השכלתו, הכשרתו וניסיונו, הוא מתאים. אולי אפילו יותר מנינט.

עד כה סברנו כאמור כי לפחות בהוכחת החלק הראשון של ההגדרה יש למבוטח סיכויים. כך בתי המשפט קבעו בעבר כי ייתכן מצב של מבוטח עם פחות משבעים וחמישה אחוז נכות ועדיין ייקבע כי אין הוא מסוגל לחזור לעיסוקו הקודם.

אולם בימים אלה בא בית המשפט העליון והפך את הקערה גם על אפשרות הוכחת החלק הראשון של ההגדרה.

שמואל אבני עבד כסיטונאי מזון. עבודתו דרשה מאמצים פיזיים, העמסה ופריקת סחורות וגם פעילות של ניהול וייזום.

באחד הימים לקה אבני בליבו, באוטם שריר הלב.

השופטת צפורה ברון, מבית המשפט המחוזי בתל אביב, קבעה על בסיס הראיות שהובאו בפניה, כי אבני התכוון לבטח עצמו למקרה בו יאבד את כושרו להמשיך ולעבוד במקצוע כסיטונאי מזון.

עוד התרשמה השופטת ברון, כי אבני האמין, שקיומו של עסק שיווק מוצרי מזון, מותנה בהמשך עבודתו בעסק. אילו ידע אבני כי הזכאות לתגמולים מותנית בכך שלא יהיה מסוגל לעסוק בכל עיסוק סביר אחר, לא היה מוסיף לשלם פרמיות עבור הכיסוי הזה שכן עיסוקיו הנוספים מרוקנים את הכיסוי מתוכן וממטרה.

השופטת ברון קבעה אם כן, כי אריה ביטחה את אבני מפני אובדן כושרו לעבוד כסיטונאי מזון וכי אבני איבד לחלוטין את כושרו לעסוק במקצוע זה. לכן הוא זכאי לתגמולי ביטוח.

אריה לא אמרה נואש והגישה ערעור לבית המשפט העליון.

השופט אליעזר ריבלין, לא נכנס כלל לשאלה, אם צדקה השופטת ברון כאשר קבעה כי הפוליסה מכסה את אובדן כושר עבודתו של אבני כסיטונאי מזון וכי לפיכך יש להתעלם מהאפשרות שיעסוק בעיסוק סביר אחר.

לדעתו של השופט ריבלין אבני לא מקיים אחר התנאי הראשון הדורש אובדן כושר השתכרות בשיעור של 75% בעיסוקו כסיטונאי מזון.

אכן הודה השופט, כושר עבודתו של אבני כסיטונאי מזון כללה פעילות עם מאמץ גופני. כושר עבודה זה נפגע. אבני גם חיסל בעקבות מחלתו את עסקי סיטונאות המזון. אך עצם העובדה שאינו מסוגל לנהל את עסקיו כפי שניהלם בעבר, אין משמעה כי הוא איבד את כושר השתכרותו לחלוטין.

על השופט השפיעה במיוחד העובדה שאבני "מסייע לאשתו אשר מנהלת עסק לבני נשים". אכן אשתו היא זו שנמצאת בפועל בחנויות והיא גם מטפלת בעניינים השוטפים. אך אבני מסייע לה מ"בית קפה הממוקם בסמוך לחנויות שבקניון בת-ים, שם הוא מנהל ישיבות עם עובדים וספקים ותורם תרומה משמעותית לניהולו של העסק".

פרשנות זו של השופט ריבלין נעצה את המסמר האחרון בארון הקבורה של הכיסוי לאובדן כושר עבודה מוחלט.

בשולי הדברים יצוין כי בית המשפט לערעורים של ארצות הברית קבע כי הפוליסה לאובדן כושר עבודה מכסה את המבוטח מפני אובדן עיסוקו הספציפי ממש. לכן רופא שיניים, שאיבד את יכולתו לבצע טיפולי כיסא, נמצא זכאי לתגמולים למרות שהחל לעסוק בניהול, במתן הרצאות ובהדרכה ואף על פי שמשכורתו לאחר מחלתו עלתה על שכרו קודם לכן.

אולם כדי לאמץ את ההלכה האמריקאית דרושה התערבות של המפקח על הביטוח. התערבות שתכפה על חברות הביטוח להפיח בהגדרת אובדן כושר עבודה מוחלט תוכן כיאה לפרמיות הגבוהות הנגבות עבור כיסוי זה.

מסמך 502