חובה להגשת נימוקים מלאים עם דחיית תביעת ביטוח 

בלו מונד עבר תאונת דרכים קשה. בעקבותיה סבל מאובדן כושר עבודה.

מונד היה מבוטח בפוליסה משותפת בחברות הביטוח מנורה ושומרה.

שתי חברות הביטוח הנכבדות, קיבלו את דרישתו של מונד למימוש הפוליסה, אולם לא טרחו להשיב לו.

מונד נאלץ להגיש את תביעתו לבית משפט השלום בפתח תקוה.

בשלב זה נאלצו כבר חברות הביטוח להתייחס אל מונד. הן הגישו כתב הגנה והעלו עליו שלל טענות, שהרי כידוע הנייר סובל הכול: לא הוכחת באמצעות חוות דעת רפואית את הקשר בין התאונה לאי הכושר, סירבת להיבדק על ידי רופא מטעמנו ועוד ועוד.

השופט נחום שטרנליכט מזכיר לשתי החברות את הנחית המפקח על הביטוח בדבר "חובת המבטחת להודיע למבוטח את עמדתה בנוגע לתביעתו". על פי ההנחיה, חייבת חברת הביטוח לפרט את מלוא נימוקיה לדחיית תביעתו של מבוטח כבר בהזדמנות הראשונה והיא אינה רשאית לטעון מאוחר יותר טענות אותן יכולה הייתה להעלות בהזדמנות הראשונה.

ומה הדין כאשר חברת הביטוח כלל לא טורחת לענות לפניית מבוטחה אליה?

חברת ביטוח שלא טורחת לענות למבוטחה דבר, אינה רשאית לאחר מכן, להעלות בבית המשפט, טענה כלשהי, קובע השופט.

בכל מקרה, כדי להפיס את דעתן של שתי החברות הנכבדות, מוסיף השופט, גם לגופו של עניין אין בטענות כל ממש.

הפוליסה קובעת כי בקרות מקרה הביטוח על המבוטח לפנות לרופא מוסמך ולפעול בהתאם להוראותיו. הפוליסה גם קובעת שתביעת המבוטח לתגמולי ביטוח תוגש בצירוף תעודת רופא.

כך עשה מונד. בכך יצא ידי חובת הוכחת הקשר הסיבתי. הפוליסה אינה דורשת חוות דעת רפואית. די בתעודת רופא. מנגד לא הביאו חברות הביטוח כל ראיה לסתור את התעודות הרפואיות שהציג מונד.

מנורה ושומרה גם לא הוכיחו כי מונד סירב להיבדק על ידי רופא מטעמן, או כי בכלל נדרש להיבדק.

מונד זכאי איפוא, קובע השופט, למלוא תגמולי הביטוח בהתאם לפוליסה בגין תקופת אי הכושר לעבודה.

אלא שבכך אין די. התעלמותן של חברות הביטוח ממונד והעדר כל מענה מצידן בנוגע לתביעתו מצדיקה את חיובן בריבית מיוחדת בהתאם לסעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח. שיעורה של הריבית המיוחדת, קובע השופט, יהא בשיעור של פי שניים מהריבית הרגילה.

מסמך 498