תביעת ביטוח במקרה של פגעת גב, שהוחרג מהפוליסה 

יש ומלאכתו של בעל הדין נעשית על ידי יריבו. לעיתים על ידי המומחה של היריב.

ראמי עתאמלה רכש פוליסה לביטוח אובדן כושר עבודה בחברת הביטוח הפניקס.

בעת עשיית הביטוח, הצהיר עתאמלה כי שבועיים קודם לכן, נפגע בגבו מתאונת דרכים וכי הוא נמצא עדיין בטיפולים.

לאור ההצהרה, מיהרה הפניקס להוציא נספח לפוליסה. בנספח נאמר כי אין כיסוי ל"תביעה הנובעת במישרין או בעקיפין ו/או עקב הגב".

כעבור ארבע שנים, נפגע עתאמלה בתאונה נוספת. תאונה זו פגעה קשות בגבו. עתאמלה הפך לנכה בשיעור של שבעים וחמישה אחוז.

עתאמלה פנה אל הפניקס וביקש לממש את הפוליסה.

הרי החרגתי את הגב באופן מפורש, אמרה הפניקס ודחתה את התביעה.

כוונת הצדדים בעת החתימה על חוזה הביטוח, זו המחלוקת, קבע השופט אשר קולה, מבית משפט השלום בנצרת.

חברת הביטוח טוענת, כי הכוונה הייתה להחריג כל אירוע שיפגע בגב. הן אירוע הקשור למצבו הרפואי של המבוטח בעת עשיית הביטוח, הן התפתחות ניוונית והן כל ארוע תאונתי מכל מין וסוג שהוא.

המבוטח טוען, כי לא עלה בדעת איש, אפילו לא בדעת חברת הביטוח, לפטור אותה מנזקי תאונה עתידית, שאין לה כל קשר לתאונה הקודמת. הכוונה הייתה לא לכסות החמרה של בעיית הגב הקיימת.

אין מחלוקת, מוצא השופט קולה, כי ללא התאונה הקודמת, לא היה מתעורר צורך בהחרגה. "סביר להניח אפוא, כי רק בגין התאונה הקודמת, הוחרגה הפוליסה בנוסח שהוחרגה. סביר להניח גם, כי המבוטח לא התכוון שההחרגה תהיה גורפת ותחול על כל התאונות שייגרמו לו בעתיד".

דומה, מוסיף השופט, כי בעת כריתת חוזה הביטוח זו גם הייתה כוונתה הסובייקטיבית של הפניקס.

השופט למד על כך דווקא מתוך הבחנותיו החדות של ד"ר חיים פרלוק, המומחה מטעם הפניקס, אשר נתן לטובתה "חוות דעת חיתומית משפטית".

המומחה פרלוק, איבחן באיזמל מנתחים דק את העובדה המכרעת בתיק: טריות הפגיעה בגב. שבועיים בלבד לפני עשיית הביטוח.

ד"ר פרלוק ממשיל גב שפגיעתו טרייה לחפץ העולה באש. בגב שכזה יש "פוטנציאל רב יותר...לגרום לאובדן כושר עבודה...". כאן, מוסיף המומחה, כבר לא מדובר על החרגת מחלות בעבר, אלא על החרגה בגין "מצב קיים בזמן הקבלה לביטוח".

"עיננו הרואות, אפוא," קובע השופט, "כי סיבת ההחרגה הייתה, כלשון המומחה, מצב קיים בזמן הקבלה לביטוח".

בשולי הדברים, השופט מרים גבה על קביעתו של המומחה פרלוק, כי לעתאמלה פוטנציאל רב יותר מלאחרים להיפגע בגבו מתאונת דרכים נוספת. "אין לכך שחר", קובע השופט וגם לא מוצא לנכון להסביר מדוע. כל הקורא אמירה שכזו יבין בעצמו.

לאור האמור, הגיע השופט קולה למסקנה, כי יש לפרש את החרגת הגב כמתייחסת למצב קיים בזמן הקבלה לביטוח. פגיעות גב עתידיות אינן כלולות בהחרגה. הפוליסה מכסה אם כן, את התאונה הנוספת.

מסמך 492