כיסוי הביטוח להוצאות אשפוז בבית חולים פרטי 

רלה יעקובסון נפגעה באורח קשה בתאונת דרכים בגרמניה.

לאחר אשפוז בבית חולים בגרמניה, הועברה יעקובסון להמשך טיפול ואשפוז בבית החולים מדיקל סנטר בהרצליה.

לפני נסיעתה, רכשה יעקובסון פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל, בחברת הביטוח שלוח.

היה זה אך טבעי לפיכך, כי בן זוגה של יעקובסון יפנה לשלוח ויבקש כי שלוח תממן את המשך האשפוז בישראל.

שלוח לא יכלה לחלוק על מצבה הרפואי הקשה של יעקובסון, וגם לא על הצורך בהמשך האשפוז בישראל.

אלא שפטור בלא כלום אי אפשר. שלוח חפרה וחפרה בפוליסת הביטוח שלה, ומצאה סעיף האומר, כי הפוליסה מקנה כיסוי להמשך אשפוז "בבתי חולים ציבוריים בישראל".

בית חולים ציבורי נאמר בפוליסה. והרי מדיקל סנטר, כך סברה שילוח, הינו בית חולים פרטי. הנה סיבה טובה להוציא את מטופלי מדיקל סנטר, אל מחוץ לגדרה של הפוליסה.

המחלוקת הונחה לפתחו של השופט צבי כספי, מבית משפט השלום בתל אביב.

השופט כספי עיין בפוליסה אך לא מצא בה כל הגדרה לבית חולים ציבורי.

שלוח טענה שיש לפרש את המונח בית חולים ציבורי כבית חולים הממומן מקופת הציבור.

אשפוז בבית חולים הממומן מקופת הציבור, תוהה השופט, ממילא מכוסה על ידי קופות החולים מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי. לפי הפרוש של שלוח, יוצא שהיא מקנה כיסוי ריק מתוכן, להוצאות אשפוז שממילא מכוסות על ידי גופים אחרים.

השופט כספי מציע לפיכך פרוש אחר לבית חולים ציבורי. הכוונה לכל בית חולים הפתוח לשירות הציבור הרחב. להבדיל מקליניקה פרטית ייחודית.

פרוש זה סביר יותר מפרשנות שלוח, קובע השופט. פירוש זה תואם גם את הציפייה הסבירה של המבוטח. ציפייתו הסבירה של מבוטח הרוכש פוליסת נסיעות לחו"ל, היא שאם תארע לו תאונה קשה בחו"ל הוא יוכל לקבל את הטיפול הראוי ביותר בכל בית חולים מוכר בישראל ו"ציבורי" במובנו הרחב של הביטוי.

שלוח חויבה אפוא לשלם ליעקובסון את מלוא הוצאות האישפוז והניתוח בבית החולים מדיקל סנטר, למרות היותו בית חולים פרטי.

בשולי המשפט עלתה פרשיה מטרידה נוספת.

כאשר פנה בן זוגה של יעקובסון לאחר התאונה לשלוח, נתקל שם בעובדת בשם חיה צפריר. זו האחרונה הטיחה בו את השאלה "כיצד תכננת את התאונה?".

צפריר לא באה להעיד בבית המשפט.

על אמירה זו לא ניתן לפסוק פיצויים, מבהיר השופט, אולם "אם אכן נאמרו הדברים, וייתכן שמדובר באי הבנה בלבד, הרי שמדובר בגסות רוח לשמה".

אנו נוסיף בשולי הדברים, כי לדעתנו אין מדובר בגסות רוח בלבד. עובדת חברת ביטוח שכך נוהגת, אינה עושה זאת כאדם פרטי. ייתכן אפילו שאותה צפריר כפרט היא אדם מקסים ביותר.

צפריר היא חלק בלתי נפרד ממנגנון משומן היטב. אמירותיה מעידות על יחסה של החברה בה היא עובדת לציבור לקוחותיה המבוטחים.

לכן לא העובדת (הש.ג.) אחראית לאמירות אלה, אלא מנהלי החברה. הם היו צריכים להתייצב בבית המשפט ולהעיד כי מדובר באי הבנה וכי לא זו מדיניות החברה.

אולם כנראה גורלה ורגשותיה של אישה אומללה שהשליכה את יהבה על שלוח, אינם חשובים בעיני מנהלי שלוח. המנהלים הרי עסוקים בדברים החשובים באמת: במכירת פוליסות, בגביית כספים, בבונוסים ובקידום אישי.

אנחנו המבוטחים, ממש ממש לא מעניינים אותם בשעותינו הקשות. מבחינתם, אם אנחנו מתים, מאושפזים, והופכים לנכים, הרי אנו עושים זאת בכוונה, כדי לפגוע ברווחי החברה.

מסמך 472