כיסוי ביטוחי למחלת הסרטן אשר אבחונה החל במהלך תקופת הביטוח 

רבים מאתנו משלמים שנים רבות פרמיות עבור כיסוי ביטוחי מפני מחלת הסרטן. אין צורך להיות מומחה בביטוח כדי להבין, כי הסיכויים ללקות במחלה גדלים, ככל שהגיל מתקדם ותקופת הביטוח מתקרבת לקיצה.

מה יהא גורל זכויותינו אם רק ימים מספר לאחר סיום הביטוח, יסתבר שמחלת הסרטן הייתה מפושטת בגופנו קודם לכן?

לפי דעת שופטת בית המשפט העליון, אילה פרוקצ'יה, בפרשת שלזינגר, שהובאה במדור זה תחת הכותרת ביטוח מפני איבחון מחלה, אנו לא נהיה זכאים לכל תשלום גם אם המחלה תקנן בתוכנו בתוך תקופת הביטוח.

השופטת פרוקצ'יה רואה במועד אבחונה של המחלה את חזות הכול, למרות שמועד זה הוא שרירותי ולרוב אין למבוטח שליטה עליו.

את מסקנתה מבססת השופטת על קריאה דקדקנית של נוסח פוליסת הפניקס, וממנה היא לומדת על ציפיות הצדדים המסוימים שהתדיינו לפניה, למרות שהפוליסות בשוק המקומי, רובן ככולן, זהות בנוסחים שלהן. הפוליסות מהוות חוזים אחידים שצד אחד להן , חברות הביטוח, מכתיב כגוף אחד תנאים מקפחים לצד השני, ציבור המבוטחים.

ואכן בדיוק מסיבה זו, קיימים בחוק חוזה הביטוח סעיפי מהות, שביטלו את אפשרותה של חברת הביטוח לנסח את מקרה הביטוח בצורה מקפחת. כך בסעיף 53 לחוק הביטוח, הפותח את פרק ביטוח המחלות, נאמר מפורשות כי קיום המחלה הוא הקובע בביטוח מחלה ולא מועד אבחונה. שאם לא כן, מימוש זכות המבוטחת נעשית תלויה בתנאי שאין לו שליטה עליו.

סעיף 53 לא נעלם מעיניה של השופטת פרוקצ'יה. אולם לדעתה, מבלי שתנמק מדוע, ניתן להתנות עליו.

בסקירת פסק דינה של השופטת פרוקצ'יה באתר משרדנו, כאמור לעיל, הרשינו לעצמנו להביא את ביקורתנו.

בימים אלה הובאה מחלוקת דומה אל שולחנה של שופטת בית משפט השלום בפתח תקוה מיכל נד"ב.

חנן יוגב עבר צילום חזה שהראה "צל" בחלק העליון של הריאה הימנית.

צילום זה בוצע במהלך תקופת הביטוח של כיסוי מפני מחלת הסרטן, שיוגב רכש בחברת הראל.

מאוחר יותר, אך כבר לאחר תום תקופת הביטוח, נערך צילום חוזר. בעקבות הצילום נערכה בדיקת CT בה נצפתה הגדלה של ההצללה על הריאה.

יוגב עבר כריתה של האונה הימנית העליונה של הריאה בה אובחנה ההצללה. בבדיקה פתולוגית הוברר שמדובר בתהליך סרטני.

הראל סירבה לשלם ליוגב את סכום הביטוח לפי הפוליסה. בהסתמכה על פסק דינה של השופטת פרוקצ'יה. טענה הראל כי מחלת הסרטן אובחנה רק לאחר תום תקופת הביטוח.

אכן, מודה השופטת נד"ב, פוליסת הראל זהה בנוסחה כמעט לחלוטין לזו של פוליסת הפניקס, שעמדה בפני השופטת פרוקצ'יה בעליון.

אף על פי כן, השופטת נד"ב, באומץ לב ויושר שיפוטיים, מנתחת את הלכת בית המשפט העליון ומחילה אותה בדרך צודקת יותר.

במקרה שנדון בבית המשפט העליון, לא הייתה כל אינדיקציה חיצונית למחלה במהלך תקופת הביטוח. הדגש בפסק הדין של העליון, מסבירה השופטת נד"ב, הושם על הצורך בוודאות בתחום הביטוח. בחיוב חברת הביטוח עבור מחלה מקננת שקשה להתחקות אחריה אלא במבט לאחור, אכן טמון חוסר וודאות.

אולם במקרה של יוגב, ה"צל" בריאות, נצפה כבר במהלך תקופת הביטוח. "צל" זה מהווה אינדיקציה חיצונית מספקת, המבטלת את החשש מפני חוסר וודאות.

כאן טענה הראל כי הפוליסה שלה לא מסתפקת ב"גילוי" מחלת הסרטן בתוך תקופת הביטוח אלא גם ב"אבחנה חד משמעית של רופא פתולוג מוסמך...".

על כך משיבה השופטת נד"ב, שאין לתלות את הכיסוי הביטוחי במועד שרירותי כמו מועד האבחנה של הפתולוג, או מועד כריתת הרקמות הנגועות בסרטן. פרשנות דווקנית כזו, לפיה הכיסוי הביטוחי קיים רק אם האיבחון והכריתה נעשו בתוך תקופת הביטוח, איננה עולה מפסק דינו של בית המשפט העליון.

דרישת הוודאות בהגדרת מקרה הביטוח, מדגישה השופטת נד"ב, באה על סיפוקה מקום שיש גילוי פוזיטיבי של תופעה סרטנית בתקופת הביטוח, כמו ה"צל" שנצפה במקרה זה, אפילו האבחנה או הטיפול נעשו לאחריה.

פירוש זה, מדגישה השופטת נד"ב, גם צודק יותר.

התוצאה, חברת הראל חוייבה לשלם ליוגב את מלוא תגמולי הביטוח על פי הפוליסה ואת הוצאות המשפט ושכר טרחת עו"ד.

מסמך 470

לפסק הדין המלא